篇一：二型糖尿病患者健康管理的工作指标
2型糖尿病患者
健康管理服务规范
一、服务对象
辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
二、服务内容
（一）２型糖尿病筛查
对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）对确诊的2型糖尿病患者，镇卫生院、村卫生站要提供每年至少4次的随访。
1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，镇卫生院、村卫生站应在2周内主动随访转诊情况。
2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
3.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
5.了解患者服药情况。
6.根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。
（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
7.对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次
随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（三）2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部Ｘ线片、Ｂ超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
三、服务流程
1.测量血糖、血压2.评估是否存在危急情况：?血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L?收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg?有意识改变?呼气有烂苹果样丙酮味?心悸、出汗?食欲减退、恶心、呕吐?多饮、多尿?腹痛?有深大呼吸、皮肤潮红?持续性心动过速?体温超过39度?视力模糊、眼痛评估上次就诊到此次就诊期间症状?并存的临床症状?最近一次各项辅助检查结果?测量体重，计算BMI，检查足背动脉搏动?生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等?服药情况血糖控制满意（空腹血糖<7.0mmol/L）,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。按期随访辖区中35岁以上确诊为2型糖尿病的常住居民根据评估结果进行分类干预初次出现血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L，下同）或有药物不良反应调整药物，2周时随访告诉所有患者?出现哪些异常时应立即就诊?进行针对性生活方式指导?每年应进行一次较全面健康检查。?连续两次随访血糖控制不满意?连续两次随访药物不良反应没有改善?有新的并发症出现或原有并发症加重建议转诊，2周内主动随访转诊情况有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。
四、服务要求
（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，镇卫生院、村卫生站应主动与患者联系，保证管理的连续性。
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（三）镇卫生院、村卫生站要通过本地区门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。
（四）积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。
（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
五、考核指标
（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。
辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地
流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用广东省近期2型糖尿病患病率指标）。
（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。
（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。
六、附件
饶平县建饶镇卫生院2型糖尿病患者管理卡
饶平县建饶镇卫生院2型糖尿病患者随访服务记录卡
饶平县建饶镇卫生院糖尿病患者管理卡
管理卡编号
健康卡编号
姓名
性别
出生日期
年
月
日
身份证号
婚姻状况
联系电话
管理组别
①重点组
②好转组
③稳定组
病例来源(单选)：〇健康档案
〇首诊测压
〇人群调查/体检
〇村卫生站
现住址
建档机构
建档医生
建卡日期
年
月
日
。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。
糖尿病患者一般信息确诊时间
年
月
确诊方式
确认单位
家族史(多选)：□高血压
□冠心病
□脑卒中
□糖尿病
□以上都无
□不详
□拒答
确诊时并发症情况(多选)注：在相应的□里打“√”：
□多饮
□多食
□多尿
□消瘦
□乏力
□视力模糊
□手脚麻木
□手足疼痛
□四肢发凉
□精神紧张
□高血压
□视网膜病变
□糖尿病足
□糖尿病肾病
□糖尿病神经病变□高血脂
□冠心病(心肌梗死)□脑卒中
既往空腹血糖mmol/L既往餐后2小时血糖mmol/L□其他
目前并发症或合并症情况：
□冠心病
□高血压
□高血脂
□视网膜病变
□周围神经病变
□肾病
□足部病变
□脑卒中
□冠心病(心肌梗死)最近一次检查情况：
身高m体重kg体重指数kg/m2血压/mmHg空腹血糖mmol/L餐后血糖
mmol/L糖化血红蛋白%甘油三脂mmol/L总胆固醇mmol/L低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）mmol/L高密度脂蛋白胆固醇（HDL－C）mmol/L□视网膜病变
□神经病变
□糖尿病足
□尿微量白蛋白
近
期
治
疗
情
况：
饮食控制有
□
无
□
体力活动
有
□
无
□
每周
次
每次
分钟
口服降糖药
有
□
无
□
用药名称及用量
胰岛素有
□
无
□
用量
戒烟有
□
无
□
限酒有
□
无
□
终止管理日期：
年
月
日
终止理由：
①死亡
②迁出
③失访(注明原因)④拒绝
饶平县建饶镇卫生院2型糖尿病患者随访记录卡
管理卡号：
健康卡号：
姓名：
随访日期
A随访方式(填代码)B症状*(填代码)血压（mmHg）
体重（kg）
体征
体质指数
足背动脉
搏动
其
他
日吸烟量
生活
方式指导
遵医行为
辅助
检查
空腹血糖值
其他检查
服药
依从性
药物不良反应
低血糖反应
药物名称1用法
用药情况
药物名称2用法
胰岛素
转
诊
原
因
机构及科别
日饮酒量
主食（克/天）
□良好□一般□差
mmol/L
□规律□间断□不服药
□无□有
□无□偶尔□频繁
每日
次
每次mg
每日
次
每次mg
年
月
日
□未触及
□触及
/支
/两
□良好□一般□差
mmol/L
□规律□间断□不服药
□无□有
□无□偶尔
□频繁
每日
次
每次mg
每日
次
每次mg
年
月
日
□未触及
□触及
/支
/两
□良好□一般□差
mmol/L
□规律□间断□不服药
□无□有
□无□偶尔
□频繁□
每日
次
每次mg
每日
次
每次mg
年
月
日
□未触及
□触及
/支
/两
□良好□一般□差
mmol/L
□规律□间断□不服药
□无□有
□无□偶尔
□频繁
每日
次
每次mg
每日
次
每次mg
年
月
日
□未触及
□触及□
/支
/两
□良好□一般□差
mmol/L
□规律□间断□不服药
□无□有
□无□偶尔
□频繁
每日
次
每次mg
每日
次
每次mg
年
月
日
□未触及
□触及□
/支
/两
□良好□一般□差
mmol/L
□规律□间断□不服药
□无□有
□无□偶尔
□频繁
每日
次
每次mg
每日
次
每次mg
年
月
日
□未触及
□触及
/支
/两
随访医生签名
A随访方式
①门诊
②家庭
③电话
④村卫生站
B症状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿
注：在相应的□里打“√”
填表说明
1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。
22．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m）。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。
8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况，决定患者下次随访时间，并告知患者。
9．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降糖药物名称，写明用法。胰岛素具体写明胰岛素的种类、时间、剂量。
10．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。
11．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
11
篇二：二型糖尿病患者健康管理的工作指标篇三：二型糖尿病患者健康管理的工作指标
.2型糖尿病患者健康管理服务规范
一、服务对象
辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。
二、服务内容
（一）筛查
对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
（二）随访评估
对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预
（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随精品
.访转诊情况。精品
.（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（四）健康体检
对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。具体内容参照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
三、服务流程
血糖控制满意（空腹血糖<7.0mmol/L）,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。按期随访辖区内35岁及以上常住居民中确诊为2型糖尿病的患者1.测量血糖、血压2.评估是否存在危急情况3.评估上次就诊到此次就诊期间症状?并存的临床症状?最近一次各项辅助检查结果?测量体重，计算BMI，检查足背动脉搏动?生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等?服药情况根据评估结果进行分类干预初次出现血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L，下同）或有药物不良反应调整药物，2周时随访告诉所有患者?出现哪些异常时应立即就诊?进行针对性生活方式指导?每年应进行一次较全面健康检查。若存在危急情况处理后紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。?连续两次随访血糖控制不满意?连续两次随访药物不良反应没有改善?有新的并发症出现或原有并发症加重建议转诊，2周内主动随访转诊情况
四、服务要求
（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。
（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展2型糖尿病患者健康管理服务。精品
.（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。
（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
五、工作指标
（一）2型糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行2型糖尿病患者健康管理的人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数×100％。
（二）管理人群血糖控制率=年内最近一次随访空腹血糖达标人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数×100％。
注：最近一次随访血糖指的是按照规范要求最近一次随访的血糖，若失访则判断为未达标，空腹血糖达标是指空腹血糖＜7mmol/L。
六、附件
2型糖尿病患者随访服务记录表
精品
.附件
2型糖尿病患者随访服务记录表
姓
名：
编号□□□-□□□□□
随访日期
随访方式
1无症状
2多饮
3多食
4多尿
症
5视力模糊
状
6感染
7手脚麻木
8下肢浮肿
9体重明显下降
血
压（mmHg）
体
重（kg）
1门诊2家庭3电话
□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
1门诊2家庭3电话
□
1门诊2家庭3电话
□
1门诊2家庭3电话
□
其他
其他
其他
其他
/
/
/
1触及正常
□
2减弱（双侧
左侧
右侧）
3消失（双侧
左侧
右侧）
/
/
1触及正常
□
2减弱（双侧
左侧
右侧）
3消失（双侧
左侧
右侧）
/
/
1触及正常
□
2减弱（双侧
左侧
右侧）
3消失（双侧
左侧
右侧）
/
体
体质指数（kg/m）
1触及正常
□
征
足背动脉搏动
2减弱（双侧
左侧
右侧）
3消失（双侧
左侧
右侧）
其
他
日吸烟量
生
活
方
式
指
导
日饮酒量
/
支
/
两
/
支
/
两
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
/
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差
□
mmol/L
糖化血红蛋白
％
检查日期：
月
日
/
支
/
两
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
/
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差
□
mmol/L
糖化血红蛋白
％
检查日期：
月
日
/
支
/
两
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
/
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差
□
mmol/L
糖化血红蛋白
％
检查日期：
月
日
次/周
分钟/次
运
动
次/周
分钟/次
主食（克/天）
心理调整
遵医行为
空腹血糖值
/
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差
□
mmol/L
糖化血红蛋白
％
检查日期：
月
日
1规律2间断3不服药□
辅
助
检
查
其他检查*
服药依从性
药物不良反应
低血糖反应
此次随访分类
药物名称1用
药
情
况
转
诊
用法用量
药物名称2用法用量
药物名称3用法用量
胰岛素
原
因
机构及科别
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1无2有
□
1无2有
□
1无2有
□
1无2有
□
1无2偶尔3频繁
□
1无2偶尔3频繁
□
1无2偶尔3频繁
□
1无2偶尔3频繁
□
1控制满意2控制不满意
每日
次
每日
次
每日
次
种类：
用法和用量：
每次
每次
每次
1控制满意2控制不满意
每日
次
每日
次
每日
次
种类：
用法和用量：
每次
每次
每次
1控制满意2控制不满意
每日
次
每日
次
每日
次
种类：
用法和用量：
每次
每次
每次
1控制满意2控制不满意
每日
次
每日
次
每日
次
种类：
用法和用量：
每次
每次
每次
3不良反应4并发症
□
3不良反应4并发症
□
3不良反应4并发症
□
3不良反应4并发症
□
精品
.下次随访日期
随访医生签名
精品
.填表说明：
1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写健康体检表。若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
2．体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果、。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白（控制目标为7%，随着年龄的增长标准可适当放宽）或其他辅助检查，应如实记录。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。
8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”是指血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”是指血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”是指存在药物不良反应、“并发症”是指出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。
9．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。
10．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院内分泌科，并在原因一栏写明转诊原因。
11.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。
12．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
2如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
精品
.
精品
篇四：二型糖尿病患者健康管理的工作指标
2型糖尿病患者健康管理服务规范
一、服务对象
辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
二、服务内容
（一）筛查
对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
（二）随访评估
对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预
（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（四）健康体检
对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
三、服务流程
四、服务要求
（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。
（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。
（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
五、考核指标
（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％。
注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期2型糖尿病患病率指标）。
（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。
（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。
六、附件
2型糖尿病患者随访服务记录表
附件
2型糖尿病患者随访服务记录表
姓名：
编号□□□-□□□□□
随访日期
随访方式
1无症状
2多饮
3多食
症4多尿
5视力模糊
6感染
状
7手脚麻木
8下肢浮肿
9体重明显下降
血压（mmHg）
体
征
体重（kg）
体质指数
足背动脉搏动
其
他
日吸烟量
日饮酒量
1门诊2家庭3电话
□
□/□/□/□/□/□/□/□
1门诊2家庭3电话
□
□/□/□/□/□/□/□/□
1门诊2家庭3电话
□
□/□/□/□/□/□/□/□
1门诊2家庭3电话
□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他
其他
其他
其他
//1未触及2触及
□
//1未触及2触及
□
//1未触及2触及
□
//1未触及2触及
□
/
支
/
两
/
支
/
两
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
/1良好2一般
3差
□
1良好2一般
3差
□
/
支
/
两
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
/1良好2一般
3差
□
1良好2一般
3差
□
/
支
/
两
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
/1良好
2一般
3差
□
1良好
2一般
3差
□
生
活
运
动
次/周
分钟/次
方
次/周
分钟/次
式
主食（克/天）
/指
心理调整
1良好
2一般
3差
□
导
遵医行为
1良好
2一般
3差
□
空腹血糖值
辅
助
检
查
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L糖化血红蛋白
％
糖化血红蛋白
％
糖化血红蛋白
％
糖化血红蛋白
％
检查日期：
月
日
检查日期：
月
日
检查日期：
月
日
检查日期：
月
日
其他检查*服药依从性
药物不良反应
低血糖反应
此次随访分类
药物名称1用法用量
用
药
情
况
药物名称2用法用量
药物名称3用法用量
1规律2间断3不服药□
1无
2有
□
1规律2间断3不服药□
1无
2有
□
1规律2间断3不服药□
1无
2有
□
1规律2间断3不服药□
1无
2有
□
1无
2偶尔
3频繁
□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症
□
1无
2偶尔
3频繁
□
1无2偶尔3频繁
□
1无
2偶尔3频繁
□
1控制满意胰岛素
原
因
转
诊
机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
种类：
用法和用量：
种类：
用法和用量：
种类：
用法和用量：
种类：
用法和用量：
填表说明
1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。
8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。
9．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。
10．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。
11.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。
12．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
糖尿病分型
1997年7月WHO根据美国糖尿病协会提出的修改意见重新修改了糖尿病的诊断标准与分型。
新的糖尿病分型
1、1型糖尿病：胰岛β细胞破坏，胰岛素绝对缺乏，包括免疫介导和特发性两类；
2、2型糖尿病：胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏，或胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗；
3、妊娠期糖尿病
4、其他类型或称继发性糖尿病。
糖尿病在临床分四种类型
1、胰岛素依赖型糖尿病（即1型糖尿病）
多发病在30岁以下，但也可以在成年甚至老年发病，此型患者起病较晚，病情较重，容易出现酮症酸中毒，重者昏迷有些病人通过胰岛素治疗后，胰岛β细胞功能有不同程度的改善。个别病人甚至在一段时间内可以不用胰岛素治疗。
2、非胰岛素依赖型糖尿病（即2型糖尿病）
占糖尿病患者总数的90%左右，多发于成年人或老年人，患者起病较慢，病情较轻，体型多肥胖，血浆胰岛素水平可稍低、正常或偏高，2型糖尿病发病率很高，约占糖尿发病人数的90%左右。
3、妊娠糖尿病
是指妇女在怀孕期间患上的糖尿病。临床数据显示大约有2~3%的女性在怀孕期间会发生糖尿病，患者在妊娠之后糖尿病自动消失。妊娠糖尿病更容易发生在肥胖和高龄产妇。有将近30%的妊娠糖尿病妇女以后可能发展为2型糖尿病。
注意区别
妊娠糖尿病：指妊娠期间短暂的糖尿病状态，妊娠之后糖尿病消失。
糖尿病妊娠：指妊娠之前就有糖尿病的妇女，妊娠之后糖尿病仍会持续存在。
无论是妊娠糖尿病还是糖尿病妊娠，都需要细心照顾！
4、其他类型或称继发性糖尿病
它包括一系列病因比较明确或继发性的糖尿病，这些糖尿病相对来说比较少见。主要有以下几类：
胰岛β细胞功能基因异常：主要包括年轻起病成人型糖尿病（MODY）和线粒体糖尿病。
胰岛素受体基因异常：胰岛素受体缺失或突变，其范围可以从高胰岛素血症和轻度的血糖到严重的糖尿病，可能有黑棘皮症，包括A型胰岛素抵抗、妖精症、Rabson-Mendenhall综合征、脂肪萎缩性糖尿病等。
内分泌疾病：包括皮质醇增多症、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤、胰高血糖素瘤、生长抑素瘤、醛固酮瘤、甲状腺功能亢进症等。
胰腺疾病：任何一种引起弥漫性胰岛损伤的病变，均可引起高血糖，这些病变包括纤维钙化胰腺病、胰腺炎、外伤或胰腺切除、肿瘤或肿瘤浸润、囊性纤维化、血色病等。
药物或化学制剂所致：烟酸、肾上腺糖皮质激素、甲状腺素、α-肾上腺素能拮抗剂、β-肾上腺素能拮抗剂、噻嗪类利尿剂、钙离子通道阻滞剂（主要如硝苯吡啶）、苯妥英钠、戊双眯、灭鼠剂Vacor(N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素)及α-干扰素等。
感染：先天性风疹及巨细胞病毒感染等，但这些患者大部分拥有1型糖尿病特征性HLA和免疫性标记物。
非常见型免疫调节糖尿病：胰岛素自身免疫综合征（胰岛素抵抗），黑棘皮病Ⅱ（胰岛素受体抗体，曾称为B型胰岛素抵抗），“StiffMan”综合征，体内通常有较高的胰岛细胞抗体（ICA）和谷氨酸脱羧酶（CAD）自身抗体的滴定度，α干扰素治疗后（多伴随有胰岛细胞抗体的出现）等。
其它遗传病伴糖尿病：许多遗传综合征伴随有升高的糖尿病发病率：包括Down综合征、Friedreich共济失调、Huntington舞蹈症、Klinefelter综合征、LawrenceMoonBeidel综合征、肌强直性萎缩、卟啉病、PraderWillin综合征、Turner综合征、Wolfram综合征等。
篇五：二型糖尿病患者健康管理的工作指标
.
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2型糖尿病患者健康管理服务规
一、服务对象
辖区35岁及以上2型糖尿病患者。
二、服务容
（一）筛查
对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
（二）随访评估
对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预
（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（四）健康体检
对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体容参照《城乡居民健康档案管理服务规》健康体检表。
三、服务流程
页脚
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1.测量血糖、血压2.评估是否存在危急情况：?血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L?收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg?有意识或行为改变?呼气有烂苹果样丙酮味?心悸、出汗?食欲减退、恶心、呕吐?多饮、多尿?腹痛?有深大呼吸、皮肤潮红?持续性心动过速?体温超过39摄氏度?视力模糊、眼痛血糖控制满意（空腹血糖<7.0mmol/L）,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。辖区内35岁以上确诊为2型糖尿病的常住居民评估上次就诊到此次就诊期间症状?并存的临床症状?最近一次各项辅助检查结果?测量体重，计算BMI，检查足背动脉搏动?生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等?服药情况按期随访根据评估结果进行分类干预初次出现血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L，下同）或有药物不良反应调整药物，2周内随访告诉所有患者?出现哪些异常时应立即就诊?进行针对性生活方式指导?每年应进行一次较全面健康检查。?连续两次随访血糖控制不满意?连续两次随访药物不良反应没有改善?有新的并发症出现或原有并发症加重建议转诊，2周内主动随访转诊情况有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。
四、服务要求
（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、追踪和家庭访视等方式。
（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区居民２型糖尿病的患病情况。
（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。
（五）加强宣传，告知服务容，使更多的患者愿意接受服务。
（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
五、考核指标
（一）糖尿病患者健康管理率=年已管理糖尿病患者人数/年辖区糖尿病患者总人数×100％。
注：辖区糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期2型糖尿病患病率指标）。
（二）糖尿病患者规健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年管理糖尿病患者人数×100％。
（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。
六、附件
2型糖尿病患者随访服务记录表
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附件
2型糖尿病患者随访服务记录表
：
编号□□□-□□□□□
随访日期
随访方式
1无症状
2多饮
3多食
症4多尿
5视力模糊
6感染
状
7手脚麻木
8下肢浮肿
9体重明显下降
血压（mmHg）
体
体重（kg）
体质指数
征
足背动脉搏动
其
他
日吸烟量
日饮酒量
1门诊2家庭3□
□/□/□/□/□/□/□/□
1门诊2家庭3□
□/□/□/□/□/□/□/□
1门诊2家庭3□
□/□/□/□/□/□/□/□
1门诊2家庭3□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他
其他
其他
其他
//
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支
/
两
//
/
支
/
两
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
/
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/
支
/
两
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
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支
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两
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
/1未触及2触及
□
1未触及2触及
□
1未触及2触及
□
1未触及2触及
□
生
活
次/周
分钟/次
运
动
方
次/周
分钟/次
式
主食（克/天）
/指
心理调整
1良好2一般3差
□
导
遵医行为
1良好2一般3差
□
空腹血糖值
辅
助
检
查
糖化血红蛋白
％
检查日期：
月
日
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差
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1良好2一般3差
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糖化血红蛋白
％
检查日期：
月
日
糖化血红蛋白
％
检查日期：
月
日
糖化血红蛋白
％
检查日期：
月
日
mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L其他检查*服药依从性
药物不良反应
低血糖反应
此次随访分类
药物名称1用
药
情
况
转
诊
用法用量
药物名称2用法用量
药物名称3用法用量
胰岛素
原
因
机构及科别
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1无2有
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1无2有
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1无2有
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1无2有
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1无2偶尔3频繁
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1无2偶尔3频繁
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1无2偶尔3频繁
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1无2偶尔3频繁
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1控制满意2控制不满意
每日
次
每日
次
每日
次
种类：
用法和用量：
每次mg每次mg每次mg1控制满意2控制不满意
每日
次
每日
次
每日
次
种类：
用法和用量：
每次mg每次mg每次mg1控制满意2控制不满意
每日
次
每日
次
每日
次
种类：
用法和用量：
每次mg每次mg每次mg1控制满意2控制不满意
每日
次
每日
次
每日
次
种类：
用法和用量：
每次mg每次mg每次mg3不良反应4并发症
□
3不良反应4并发症
□
3不良反应4并发症
□
3不良反应4并发症
□
下次随访日期
随访医生签名
页脚
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填表说明
1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。
22．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。
8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。
9．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。
10．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心科，并在原因一栏写明转诊原因。
11.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。
12．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其。
页脚
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糖尿病分型
1997年7月WHO根据美国糖尿病协会提出的修改意见重新修改了糖尿病的诊断标准与分型。
新的糖尿病分型
1、1型糖尿病：胰岛β细胞破坏，胰岛素绝对缺乏，包括免疫介导和特发性两类；
2、2型糖尿病：胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏，或胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗；
3、妊娠期糖尿病
4、其他类型或称继发性糖尿病。
糖尿病在临床分四种类型
1、胰岛素依赖型糖尿病（即1型糖尿病）
多发病在30岁以下，但也可以在成年甚至老年发病，此型患者起病较晚，病情较重，容易出现酮症酸中毒，重者昏迷有些病人通过胰岛素治疗后，胰岛β细胞功能有不同程度的改善。个别病人甚至在一段时间可以不用胰岛素治疗。
2、非胰岛素依赖型糖尿病（即2型糖尿病）
占糖尿病患者总数的90%左右，多发于成年人或老年人，患者起病较慢，病情较轻，体型多肥胖，血浆胰岛素水平可稍低、正常或偏高，2型糖尿病发病率很高，约占糖尿发病人数的90%左右。
3、妊娠糖尿病
是指妇女在怀孕期间患上的糖尿病。临床数据显示大约有2~3%的女性在怀孕期间会发生糖尿病，患者在妊娠之后糖尿病自动消失。妊娠糖尿病更容易发生在肥胖和高龄产妇。有将近30%的妊娠糖尿病妇女以后可能发展为2型糖尿病。
注意区别
妊娠糖尿病：指妊娠期间短暂的糖尿病状态，妊娠之后糖尿病消失。
糖尿病妊娠：指妊娠之前就有糖尿病的妇女，妊娠之后糖尿病仍会持续存在。
无论是妊娠糖尿病还是糖尿病妊娠，都需要细心照顾！
4、其他类型或称继发性糖尿病
它包括一系列病因比较明确或继发性的糖尿病，这些糖尿病相对来说比较少见。主要有以下几类：
胰岛β细胞功能基因异常：主要包括年轻起病成人型糖尿病（MODY）和线粒体糖尿病。
胰岛素受体基因异常：胰岛素受体缺失或突变，其围可以从高胰岛素血症和轻度的血糖到严重的糖尿病，可能有黑棘皮症，包括A型胰岛素抵抗、妖精症、页脚
.
.
Rabson-Mendenhall综合征、脂肪萎缩性糖尿病等。
分泌疾病：包括皮质醇增多症、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤、胰高血糖素瘤、生长抑素瘤、醛固酮瘤、甲状腺功能亢进症等。
胰腺疾病：任何一种引起弥漫性胰岛损伤的病变，均可引起高血糖，这些病变包括纤维钙化胰腺病、胰腺炎、外伤或胰腺切除、肿瘤或肿瘤浸润、囊性纤维化、血色病等。
药物或化学制剂所致：烟酸、肾上腺糖皮质激素、甲状腺素、α-肾上腺素能拮抗剂、β-肾上腺素能拮抗剂、噻嗪类利尿剂、钙离子通道阻滞剂（主要如硝苯吡啶）、苯妥英钠、戊双眯、灭鼠剂Vacor(N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素)及α-干扰素等。
感染：先天性风疹及巨细胞病毒感染等，但这些患者大部分拥有1型糖尿病特征性HLA和免疫性标记物。
非常见型免疫调节糖尿病：胰岛素自身免疫综合征（胰岛素抵抗），黑棘皮病Ⅱ（胰岛素受体抗体，曾称为B型胰岛素抵抗），“StiffMan”综合征，体通常有较高的胰岛细胞抗体（ICA）和谷氨酸脱羧酶（CAD）自身抗体的滴定度，α干扰素治疗后（多伴随有胰岛细胞抗体的出现）等。
其它遗传病伴糖尿病：许多遗传综合征伴随有升高的糖尿病发病率：包括Down综合征、Friedreich共济失调、Huntington舞蹈症、Klinefelter综合征、LawrenceMoonBeidel综合征、肌强直性萎缩、卟啉病、PraderWillin综合征、Turner综合征、Wolfram综合征等。
页脚
篇六：二型糖尿病患者健康管理的工作指标
型糖尿病患者健康管理服务规范
一、服务对象
辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
二、服务内容
（一）筛查
对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
（二）随访评估
对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤
3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤
潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其
他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务
中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预
（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖
药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（四）健康体检
对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
三、服务流程
1.
测量血糖、血压
2.
评估是否存在危急情况：
血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L
辖区
内35岁以
上确
诊为
2型
糖尿
病的常住
居民
收缩压≥180mmHg
并存的临床和
/
或舒张压
症状
≥110mmHg
最近一次各有意识或行为改项辅助检查结
变
果
呼气有烂苹果样测量体重，丙酮味
计算BMI，心悸、出汗
检查足背动脉食欲减退、恶搏动
心、呕吐
生活方式，多饮、多尿
包括吸烟、饮腹痛
酒、体育锻炼、有深大呼吸、皮饮食控制等
肤潮红
服药情况
持续性心动过速
体温超过39摄氏
度
评估上次就诊到此次就诊期间症状
根据
评估
结果
进行
分类
干预
血糖控制满意（空腹血
糖<7.0mmol/L）,无药
物不良反应、无新发并
发症或原有并发症无加
重。
按期随
访
告诉所有患者
出现哪些异
常时应立即就
诊
进行针对性
生活方式指导
每年应进行
一次较全面健
康检查。
有上述情况之
一紧急处理后
转诊，2周内主
动随访转诊情
况。
初次出现血糖控制不满
意（空腹血糖
≥7.0mmol/L，下同）
或有药物不良反应
调整药
物，2周内随
访
连续两次随访血糖控
制不满意
连续两次随访药物不
良反应没有改善
有新的并发症出现或
原有并发症加重
建议转
诊，2周内主
动随访
转诊情
况
视力模糊、眼痛
四、服务要求
（一）
2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。
（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。
（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
五、考核指标
（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％。
注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数
×成年人糖尿病患病率（通
过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期2型糖尿病患病率指标）。
（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数
×100％。
（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。
六、附件
型糖尿病患者随访服务记录表
附件
型糖尿病患者随访服务记录表
姓名：
编号□□□-□□□□□
1门诊2家庭3电话
□
□/□/□/□/□/□/□/□
随访日期
随访方式
无症状
多饮
多食
症
1门诊2家庭3电话
□
□/□/□/□/□/□/□/□
1门诊2家庭3电话
□
□/□/□/□/□/□/□/□
1门诊2家庭3电话
□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他
其他
其他
其他
4多尿
视力模糊
感染
状
7手脚麻木
下肢浮肿
体重明显下
降
血压（mmHg）
体
体重（kg）
/
/
1未触及2触及
/
/
次/周
次/周
/
1良好2一般3差
1良好2一般3差
mmol/L
糖化血红蛋白
检查日期：
月
支
两
/
/
/
/
□
1未触及2触及
/
/
次/周
次/周
/
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
mmol/L
糖化血红蛋白
月
日
检查日期：
支
两
/
/
1未触及2触及
/
/
次/周
次/周
/
支
两
征
体质指数
足背动脉搏动其
他
□
1未触及2触及
/
/
次/周
次/周
/
1良好2一般3支
两
□
□
生
活
方
日吸烟量
日饮酒量
运
动
式
指
导
分钟/次
分钟/次
分钟/次
分钟/次
分钟/次
分钟/次
分钟/次
分钟/次
主食（克/天）
心理调整
□
差□
差□
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差
□
遵医行为
空腹血糖值
□1良好2一般3mmol/L
糖化血红蛋白
检查日期：
月
日
mmol/L
糖化血红蛋白
检查日期：
月
日
辅
助
检
％
％
％
％
日
其他检查*
查
服药依从性
药物不良反应
低血糖反应
此次随访分类
药物名称1用法用量
1规律2间断
3不服药□
1无2有
1无2偶尔3频繁□
1控制满意2控制不满意
□
1规律2间断
3不服药□
1无2有
1无2偶尔3频繁□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
□
规律2间断3不服药□
1无2有
1无2偶尔3频繁□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
□
1规律2间断3不服药□
1无2有
1无2偶尔3频繁□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
□
3不良反应4并发症□
用
药
每日
次
每次mg
每日
次
每次mg
每日
次
每次mg
每日
次
每次mg
药物名称2用法用量
药物名称3每日
次
每次mg
每日
次
每次mg
每日
次
每次mg
每日
次
每次mg
情
用法用量
胰岛素
原
因
每日
种类：
次
每次mg
每日
种类：
次
每次mg
每日
种类：
次
每次mg
每日
种类：
次
每次mg
况
用法和用量：
用法和用量：
用法和用量：
用法和用量：
转
诊
机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
填表说明
1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数
=体重（kg）/身高的平方（m），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填
写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”
。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医
疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。
5．服药依从性：
“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良
反应。
7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。
8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在
填上相应的数字。
“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、4种分类结果中选择一项在“□”中
“控制不满意”意为血糖控制不满意，无
“不服药”即为
其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知
患者。
9．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。
10．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。
11.
下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。
12．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
糖尿病分型
1997年7月WHO根据美国糖尿病协会提出的修改意见重新修改了糖尿病的诊断标准与分型。
新的糖尿病分型
1、1型糖尿病：胰岛
两类；
2、2型糖尿病：胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏，或胰岛素分泌缺陷为主
伴胰岛素抵抗；
3、妊娠期糖尿病
4、其他类型或称继发性糖尿病。
糖尿病在临床分四种类型
1、胰岛素依赖型糖尿病（即
1型糖尿病）
多发病在30岁以下，但也可以在成年甚至老年发病，此型患者起病较晚，病
情较重，容易出现酮症酸中毒，重者昏迷有些病人通过胰岛素治疗后，胰岛
β细胞
β细胞破坏，胰岛素绝对缺乏，包括免疫介导和特发性
功能有不同程度的改善。个别病人甚至在一段时间内可以不用胰岛素治疗。
2、非胰岛素依赖型糖尿病（即
占糖尿病患者总数的2型糖尿病）
2型糖尿病发病率很高，90%左右，多发于成年人或老年人，患者起病较慢，病情较
轻，体型多肥胖，血浆胰岛素水平可稍低、正常或偏高，约占糖尿发病人数的90%左右。
3、妊娠糖尿病
是指妇女在怀孕期间患上的糖尿病。
临床数据显示大约有2~3%的女性在怀孕期间会发生糖尿病，患者在妊娠之后糖尿病自动消失。
妊娠糖尿病更容易发生在肥胖和高龄产妇。有将近30%的妊娠糖尿病妇女以后可能发展为2型糖尿病。注意区别
妊娠糖尿病：指妊娠期间短暂的糖尿病状态，妊娠之后糖尿病消失。
糖尿病妊娠：指妊娠之前就有糖尿病的妇女，妊娠之后糖尿病仍会持续存在。无论是妊娠糖尿病还是糖尿病妊娠，都需要细心照顾！
4、其他类型或称继发性糖尿病
它包括一系列病因比较明确或继发性的糖尿病，这些糖尿病相对来说比较少见。
主要有以下几类：
胰岛
β细胞功能基因异常：主要包括年轻起病成人型糖尿病（MODY）和线粒体糖尿病。
胰岛素受体基因异常：
胰岛素受体缺失或突变，其范围可以从高胰岛素血症和
轻度的血糖到严重的糖尿病，可能有黑棘皮症，包括A型胰岛素抵抗、妖精症、Rabson-Mendenhall综合征、脂肪萎缩性糖尿病等。
内分泌疾病：包括皮质醇增多症、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤、胰高血糖素瘤、生长抑素瘤、醛固酮瘤、甲状腺功能亢进症等。
胰腺疾病：任何一种引起弥漫性胰岛损伤的病变，均可引起高血糖，这些病变包括纤维钙化胰腺病、胰腺炎、外伤或胰腺切除、肿瘤或肿瘤浸润、囊性纤维化、血色病等。
药物或化学制剂所致：烟酸、肾上腺糖皮质激素、甲状腺素、α-肾上腺素能拮
抗剂、β-肾上腺素能拮抗剂、噻嗪类利尿剂、钙离子通道阻滞剂
（主要如硝苯吡啶）
、苯妥英钠、戊双眯、灭鼠剂Vacor(N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素)及
α-干扰素等。感染：先天性风疹及巨细胞病毒感染等，但这些患者大部分拥有1型糖尿病特征性HLA和免疫性标记物。
非常见型免疫调节糖尿病：胰岛素自身免疫综合征（胰岛素抵抗），黑棘皮病
Ⅱ（胰岛素受体抗体，曾称为B型胰岛素抵抗），“StiffMan综”合征，体内通常有较高的胰岛细胞抗体（ICA）和谷氨酸脱羧酶（CAD）自身抗体的滴定度，α干扰
素治疗后（多伴随有胰岛细胞抗体的出现）等。
其它遗传病伴糖尿病：
许多遗传综合征伴随有升高的糖尿病发病率：
Beidel综合征、肌强直性萎缩、卟啉病、Wolfram综合征等。
包括
Down
综
合征、Friedreich共济失调、Huntington
舞蹈症、Klinefelter
综合征、LawrenceMoon
PraderWillin综合征、Turner综合征、
篇七：二型糖尿病患者健康管理的工作指标
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2型糖尿病患者健康管理服务规范
一、服务对象
辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
二、服务内容
（一）筛查
对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
（二）随访评估
对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
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（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预
（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进7.0mmol/L）行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
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（四）健康体检
对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
三、服务流程
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四、服务要求
（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。
（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。
（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
五、考核指标
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（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％。
注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期2型糖尿病患病率指标）。
（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。
（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。
六、附件
2型糖尿病患者随访服务记录表
姓名：
编号□□□-□□□□□
随访日期
随访方式
1门诊2家庭31门诊2家庭31门诊2家庭31门诊2家庭电话
□
电话
□
电话
□
电话
□
症
状
1无□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
□
症状
□
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BatchDocWord文档批量处理工具
2多饮
3多食
4多尿
5视力模糊
6感染
7手脚麻木
8下肢浮肿
9体重明显下降
BatchDocWord文档批量处理工具
其他
其他
其他
其他
BatchDocWord文档批量处理工具
血压（mmHg）
体重（k体
征
g）
体质指数
足背动脉搏动
其
他
日吸生
活
方
日饮酒量
/
两
/
两
/
两
/
两
烟量
/
支
/
支
/
支
/
支
1未触及2触及
□
1未触及2触及
□
1未触及2触及
□
触及
□
////////
1未触及2BatchDocWord文档批量处理工具
BatchDocWord文档批量处理工具
式
指
导
运
动
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
主食（克/天）
心理1良好
2一般/
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
次/周
分钟次
///1良好2一般
3差
□
1良好2一般
3差
□
1良好2一般
3差
□
1良好2一般
3差
□
1良好
2一
3差
□
调整
3差
□
遵医1良好
2一般1良好
2一
3差
□
行为
3差
□
空腹血糖辅
助
检
查
其他检查*值
mmol/L
mmol/Lmmol/Lmmol/L糖化血红蛋白
％
检查日糖化血红蛋白
％
检查日糖化血红蛋白
％
检查日糖化血红蛋白
％
检查日期：
月
日
期：
月
日
期：
月
日
期：
月
日
BatchDocWord文档批量处理工具
篇八：二型糖尿病患者健康管理的工作指标篇九：二型糖尿病患者健康管理的工作指标
2型糖尿病患者健康管理服务规范
一、服务对象
辖区内３5岁及以上2型糖尿病患者。
二、服务内容
(一）筛查
对工作中发现得2型糖尿病高危人群进行有针对性得健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖,并接受医务人员得健康指导。
（二）随访评估
对确诊得2型糖尿病患者,每年提供4次免费空腹血糖检测,至少进行4次面对面随访。
（1）测量空腹血糖与血压，并评估就是否存在危急情况，如出现血糖≥1６、7mmoｌ／L或血糖≤3、9mmol/L；收缩压≥180mmHg与/或舒张压≥１1０mmHg;有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过10０次/分钟)；体温超过39摄氏度或有其她得突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一,或存在不能处理得其她疾病时,须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在2周内主动随访转诊情况.(2）若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间得症状。
(3）测量体重，计算体质指数(BMI），检查足背动脉搏动。
（4)询问患者疾病情况与生活方式,包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等.(５）了解患者服药情况。
（三）分类干预
(1)对血糖控制满意(空腹血糖值<7、0ｍｍol/Ｌ），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重得患者,预约进行下一次随访。
(2）对第一次出现空腹血糖控制不满意(空腹血糖值≥７、0mmｏl／L）或药物不良反应得患者,结合其服药依从情况进行指导,必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类得降糖药物,2周内随访。
（3)对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新得并发症或原有并发症加重得患者，建议其转诊到上级医院,２周内主动随访转诊情况.(4)对所有得患者进行针对性得健康教育,与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展.告诉患者出现哪些异常时应立即就诊.（四)健康体检
对确诊得２型糖尿病患者，每年进行1次较全面得健康体检,体检可与随访相结合.内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力与运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
三、服务流程
辖区内35岁以上确诊为2型糖尿病的常住居民1.测量血糖、血压2.评估是否存在危急情况：?血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L?收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg?有意识或行为改变?呼气有烂苹果样丙酮味?心悸、出汗?食欲减退、恶心、呕吐?多饮、多尿?腹痛?有深大呼吸、皮肤潮红?持续性心动过速?体温超过39摄氏度?视力模糊、眼痛评估上次就诊到此次就诊期间症状?并存的临床症状?最近一次各项辅助检查结果?测量体重，计算BMI，检查足背动脉搏动?生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等?服药情况血糖控制满意（空腹血糖<7.0mmol/L）,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。按期随访根据评估结果进行分类干预初次出现血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L，下同）或有药物不良反应调整药物，2周内随访告诉所有患者?出现哪些异常时应立即就诊?进行针对性生活方式指导?每年应进行一次较全面健康检查。?连续两次随访血糖控制不满意?连续两次随访药物不良反应没有改善?有新的并发症出现或原有并发症加重建议转诊，2周内主动随访转诊情况有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。四、服务要求
(一）2型糖尿病患者得健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访得患者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应主动与患者联系,保证管理得连续性.（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪与家庭访视等方式。
（三)乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断与门诊服务等途径筛查与发现2型糖尿病患者,掌握辖区内居民2型糖尿病得患病情况。
(四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中得特色与作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。
(五）加强宣传，告知服务内容，使更多得患者愿意接受服务。
(六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者得健康档案.五、考核指标
(一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×1０0%。
注：辖区内糖尿病患者总人数估算:辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或就是选用本省(区、市)或全国近期2型糖尿病患病率指标）。
（二)糖尿病患者规范健康管理率＝按照要求进行糖尿病患者健康管理得人数／年内管理糖尿病患者人数×100%。
(三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理得糖尿病患者人数×100%。
六、附件
2型糖尿病患者随访服务记录表
附件
2型糖尿病患者随访服务记录表
姓名：
编号□□□-□□□□□
随访日期
随访方式
1门诊2家庭3电话
□
□/□／□/□/□/□／□/□
1无症状
□/□／□/□／□／□/□/□
2多饮
其她
3多食
症4多尿
5视力模糊
６感染
状
７手脚麻木
8下肢浮肿
９
体重明显下降
血压(mmHg）
体重(kg）
体
征
体质指数
足背动脉搏动
其
她
日吸烟量
日饮酒量
□
/
支
/
两
//1门诊2家庭3电话
1门诊2家庭３电话
□
1门诊2家庭3电话
□
□
□／□/□/□／□/□/□/□
□/□／□/□／□／□/□／□
其她
其她
其她
//□
/
支
／
两
次/周
分钟／次
次／周
分钟/次
□
/／
触及
未触及
//2触及
未触及2触及
□
/
支
/
两
次／周
分钟／次
次/周
分钟／次
／
１良好
２一般
3差
□
１
未触及２
触及
1未触及2生
运
动
次/周
分钟/次
活
次/周
分钟/次
方
///式
主食（克/天）
指
心理调整
1良好
2一般
3差
□
1良好２一般
3差
□
1良好2一般
3差
□
导
遵医行为
空腹血糖值
辅
助
检
查
／
支
/
两
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
1良好
2一般
3差
1良好2一般
3差
□
1良好2一般
３差
□
1良好
2一般
3差
□
□
mmol/L
mｍoｌ／L
mmol/L
mmoｌ／L糖化血红蛋白
％
检查日期：
月
日
1规律2间断３不服药□
无
２有
□
１无
２
偶尔
3频繁
□
1控制满意２控制不满意
□
日
每
mg日
每
mg次
次
每次
每日
次
每次
ｍｇ
日
每次
ｍg其她检查*糖化血红蛋白
%糖化血红蛋白
％
糖化血红蛋白
％
检查日期：
月
检查日期：
月
检查日期：
月
日
日
日
1规律２间断3不服药□
1□
无
２1规律2间断3不服药□
无
2□
1规律2间断３不服药□
无
2□
服药依从性
药物不良反应
低血糖反应
有
有
有
1无
２
偶尔
药物名称3用法用量
胰岛素
转
诊
原
因
机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
每日
次
种类:用法与用量：
每次
mｇ
每次
种类:用法与用量：
日
每次
mg
每次
种类：
用法与用量:
日
每次
ｍｇ
每日
次
种类：
用法与用量：
每ｍｇ
次
填表说明
1.本表为２型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写.每年得健康体检填写居民健康档案得健康体检表。
2.体征:体质指数=体重（kg)/身高得平方（m２）,体重与体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到得目标。如果就是超重或就是肥胖得患者,要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其她阳性体征，请填写在“其她”一栏。
3.生活方式指导:在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“０”，吸烟者写出每天得吸烟量“××支"，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量:斜线前填写目前饮酒量,不饮酒填“0”,饮酒者写出每天得饮酒量相当于白酒“××两"，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒４两,黄酒半斤,啤酒１瓶,果酒４两。
运动：填写每周几次,每次多少分钟。即“××次/周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到得目标。
主食：根据患者得实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）得摄入量.为每天各餐得合计量。
心理调整：根据医生印象选择对应得选项.遵医行为：指患者就是否遵照医生得指导去改善生活方式.4。辅助检查:为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果.若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其她辅助检查，应如实记录。
5.服药依从性：“规律"为按医嘱服药,“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足,“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药.
６.药物不良反应:如果患者服用得降糖药物有明显得药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现得低血糖反应情况。
８。此次随访分类:根据此次随访时得分类结果，由责任医生在４种分类结果中选择一项在“□”中填上相应得数字。“控制满意”意为血糖控制满意，无其她异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其她异常、“不良反应"意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新得并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况,填写最严重得一种情况,同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间,并告知患者.９．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中,写明用法、用量.10．转诊：如果转诊要写明转诊得医疗机构及科室类别,如××市人民医院心内科,并在原因一栏写明转诊原因。
１1、下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期,并告知患者.12。随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名.
糖尿病分型
1９9７年7月WHO根据美国糖尿病协会提出得修改意见重新修改了糖尿病得诊断标准与分型。
?
新得糖尿病分型
?
1、1型糖尿病:胰岛β细胞破坏，胰岛素绝对缺乏,包括免疫介导与特发性两类；
2、２型糖尿病:胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏，或胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗；
?、妊娠期糖尿病
?、其她类型或称继发性糖尿病。
糖尿病在临床分四种类型
1、胰岛素依赖型糖尿病（即1型糖尿病）
多发病在3０岁以下,但也可以在成年甚至老年发病,此型患者起病较晚，病情较重，容易出现酮症酸中毒,重者昏迷有些病人通过胰岛素治疗后,胰岛β细胞功能
有不同程度得改善。个别病人甚至在一段时间内可以不用胰岛素治疗。
?
2、非胰岛素依赖型糖尿病（即2型糖尿病）
?
占糖尿病患者总数得90％左右，多发于成年人或老年人,患者起病较慢，病情较轻，体型多肥胖,血浆胰岛素水平可稍低、正常或偏高，2型糖尿病发病率很高，约占糖尿发病人数得90％左右。
?
３、妊娠糖尿病
就是指妇女在怀孕期间患上得糖尿病。临床数据显示大约有2~3%得女性在怀孕期间会发生糖尿病，患者在妊娠之后糖尿病自动消失。妊娠糖尿病更容易发生在肥胖与高龄产妇。有将近３0％得妊娠糖尿病妇女以后可能发展为２型糖尿病。
注意区别
妊娠糖尿病：指妊娠期间短暂得糖尿病状态,妊娠之后糖尿病消失.?糖尿病妊娠：指妊娠之前就有糖尿病得妇女，妊娠之后糖尿病仍会持续存在。
?无论就是妊娠糖尿病还就是糖尿病妊娠,都需要细心照顾!
4、其她类型或称继发性糖尿病
它包括一系列病因比较明确或继发性得糖尿病，这些糖尿病相对来说比较少见.主要有以下几类:
胰岛β细胞功能基因异常：主要包括年轻起病成人型糖尿病（MODＹ）与线粒体糖尿病。
?
胰岛素受体基因异常：胰岛素受体缺失或突变,其范围可以从高胰岛素血症与轻度得血糖到严重得糖尿病，可能有黑棘皮症，包括A型胰岛素抵抗、妖精症、Rabson—Mendenｈall综合征、脂肪萎缩性糖尿病等。
?
内分泌疾病:包括皮质醇增多症、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤、胰高血糖素瘤、生长抑素瘤、醛固酮瘤、甲状腺功能亢进症等。
胰腺疾病:任何一种引起弥漫性胰岛损伤得病变,均可引起高血糖,这些病变包括纤维钙化胰腺病、胰腺炎、外伤或胰腺切除、肿瘤或肿瘤浸润、囊性纤维化、血色病
等。
?
药物或化学制剂所致：烟酸、肾上腺糖皮质激素、甲状腺素、α—肾上腺素能拮抗剂、β—肾上腺素能拮抗剂、噻嗪类利尿剂、钙离子通道阻滞剂(主要如硝苯吡啶）、苯妥英钠、戊双眯、灭鼠剂Vaｃor(N—3吡啶甲基Ｎ－P硝基苯尿素）及α-干扰素等.
感染：先天性风疹及巨细胞病毒感染等，但这些患者大部分拥有1型糖尿病特征性HLＡ与免疫性标记物.?
非常见型免疫调节糖尿病：胰岛素自身免疫综合征（胰岛素抵抗)，黑棘皮病Ⅱ(胰岛素受体抗体,曾称为B型胰岛素抵抗），“StiffMan”综合征,体内通常有较高得胰岛细胞抗体(IＣA）与谷氨酸脱羧酶(CAD）自身抗体得滴定度，α干扰素治疗后（多伴随有胰岛细胞抗体得出现）等.
其它遗传病伴糖尿病：许多遗传综合征伴随有升高得糖尿病发病率：包括Ｄｏwｎ综合征、Ｆｒｉeｄreich共济失调、Huntington舞蹈症、Klineｆeｌter综合征、LａwrenceMoonBeidel综合征、肌强直性萎缩、卟啉病、ＰraｄerWilｌin综合征、Tｕrｎer综合征、Woｌfram综合征等。
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