篇一：drg医院管理建议
DRG支付背景下医院运营管理分析
从国家深化医改的发展进程可知，持续攀升的医疗费用与人民群众因病致穷的矛盾突出，为缓解看病难、住院难等社会问题，推动全民医保机制的充分落实，控制医疗费用的不合理增长，国家医保局于2019年印发了《疾病诊断相关分组(DRG)付费国家指点技术规范和分组方案》，2021年，发布了《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，要求到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。各大使用DRG付费方式的医院开始按照新的支付方式要求，通过对诊疗疾病进行细分，将以往的按项目收费方式转变为按疾病类型进行打包付费的方式，向群众提供优质的医疗服务。DRG支付方式的普及提高了医院对于成本控制、医疗服务的重视，由此，如何发挥DRG支付方式的优势，推动医院的高质量、可持续发展成为医院当前面临的主要问题。
一、DRG支付方式对医院运营管理的影响
(一)制定发展战略
在目前DRG支付方式不断深入落实的背景下，以往一味扩大运营规模的发展战略方针无法保证医院的可持续性运营，医院唯有尽量提升自身的诊断水平、服务质量，方可有
效缩短转型升级进程，回归公益性，满足社会及患者需求，取得医院社会及经济效益间的平衡。当前，大部分医院在DRG支付改革的影响下开始重新判断自身定位，在实际工作中更侧重内部的精细化运营管理，并以提高医疗质量、提升医疗服务效率为主要工作原则，利用发扬特色、控制成本、改革制度等多种方式，有效提高医院诊疗与运营能力，在一定程度上增强了竞争优势，引领了公立医院实现高质量发展。
(二)重塑管理体系
DRG支付方式需要全方位落实到医院管理与临床应用中，如信息中心、财务处、临床科室等，具有系统化、协同管理的特征，医院可抓住DRG支付改革工作的契机，完成院内管理机制的创新升级，利用培养并引进专业人才、规范工作流程、强化成本控制等方式，打通各相关科室之间的沟通壁垒，保证决策、运营、业务、管理等工作的协调发展。
(三)提升信息水平
现代化的信息机制是保证DRG支付改革有效落实的基础。公立医院为保证DRG支付改革工作进程、推动院内已有医疗系统与医保平台的有效衔接，不断提升对信息化建设工作的重视，例如，升级医院现有信息系统，创建全新的护士站工作平台，整合院内信息机制，实现各部门信息数据的共享
性、精确性、时效性，将DRG支付方式与医院的信息化技术手段相融合，保证支付工作的智能化及自动化。
(四)增加运营风险
DRG支付方式为医院带来了极大成本管理与运营挑战，在按照疾病进行诊断治疗时，若是成本费用远大于DRG支付方式的额度，则超额部分将无法得到相应的补偿，医院将不得不承担相应的费用。在落实全新支付方式的最初一段时间里，部分医院不能很好地掌握二者之间的关系，就使得医保结付环节长期处于超支状态，极大提升了医院的运营风险[1]。
二、DRG支付方式在医院的具体应用
(一)医保控费
DRG/DIP支付改革的全面铺开极大有利于医保控费。第一，利用大数据的技术优势，可创新多种分析方式，实现对患者的医保医疗费用的全面监测，对于可能出现超支情况的病例进行及时的反馈预警，对各医生的干预工作提供可靠参考。第二，对在院治疗的患者进行分组、预测、管控，并通过病组异动状态判断医保超支情况，使得医生不断提高诊疗质量与服务水平，强化费用控制力度。第三，综合出院患者
的实际花费状况及DRG平台数据，对各超支状况进行详细分析，并以此为基础提出合理的管理与调整方案。
(二)临床路径
以DRG付费标准为参考，可建立包含超支异动预警、临床路径调整、可行性判断、诊疗方案标准化的全链条管理流程，在确保医疗质量的同时，对各不同病种标准化临床路径下的成本进行反复测算，对其药品、耗材使用情况进行详细分析，保证临床路径的合理性及费用控制的有效性。
(三)绩效评价
以医院的实际服务质量、工作效率、患者满意度、业务量等信息作为参考进行绩效考核，并将DRG支付中的关键指标：时间消耗指数、费用消耗指数、CMI值纳入医院现有的绩效考核体系中，可有效提高医院服务效率、诊疗质量及疑难杂症诊治力度。同时，利用先进的互联网科学技术优势，可精准判断医保结算与医院运行管理工作中的各类潜在风险隐患问题[2]。
三、DRG支付方式对医院运营管理工作的压力
(一)成本构成转移
全新支付方式的落实使得患者的费用支付压力逐渐化为医院的成本压力，成本构成的转移对医院医疗服务能力、财务及运营等部门的工作质量提出了新的要求，医院应提前制定可行的应对方案，创新并升级全新的内部运营体系，一方面要保证医院整体服务质量，另一方面则需要实现医院运营资金的节约，保证医院的长效化发展。
(二)管理要求提高
在DRG支付方式落实后，医院各科室在实际工作中需要尽量保证工作内容精细化，运营成本可控化，诊治流程规范化。各科室应积极引进专业的质控人员对不同的病患病例、成本效率等因素进行分析，并通过病案诊断、手术监管、医院清算等方面保证工作质量，可通过招聘医护工作者或引进专业人员的方式，实现专事专办，缓解在岗人员的工作压力，使其有更多的时间参与精细化管理工作。
(三)绩效核算升级
不同病例的DRG支付结算方式存在不同，可能原本处于结余状态的科室逐渐转向超支，以往的奖惩机制无法适应当下的工作需要，会导致对应的科室规模、人员构成的运转压力增加，与医院的原本的战略规划冲突，在此情况下，需要相关部门积极创新全新的绩效核算方式，将医院的战略发展
与政策的推行关联，实现同频共振，同时保护患者与医务人员的利益。
(四)成本控制压力
在全新的付费管理模式中，同一类型的病组其收费方式相对固定。当实际付费低于DRG定价时，则医院可获得相应的结余，否则将处于超支状况。若是医院的部分科室长期处于超支状况，将直接降低医院的运营能力，进而在竞争中处于劣势。在DRG付费改革的全面铺开下，各医院必须做好成本控制工作，一方面需要在保障医护人员科学合理薪资待遇的基础上，减少滥用药物与医疗耗材的浪费情况，另一方面则需要控制各类仪器设备、水电基建、办公科研等资金投入状况，以实现医院的全成本管理，提升医院自身可持续发展水平[3]。
四、医院落实DRG支付方式的策略
(一)树立正确的发展理念
医院的相关管理领导层应当深入学习、挖掘上级部门下发的各项政策法规，充分了解落实全新支付方式的必要性及重要性，坚持以治病救人为主要工作理念，落实公益特性，明确健康、正确的价值观，并以此为基础，综合医院自身的发
展定位，创建财务部门、临床科室、运营部门、医保部门、医务处及其他相关职能部门的综合管理机制，并形成配套的统筹发展体系。在实际工作中，紧抓医疗行为与病案质控，严禁随意修改病例病案、盲目调整手术或诊断流程等情况，避免由于人为因素混淆DRG支付的分组方式，进而入错歧义组的情况。医院需要时刻将患者的需求及利益放在首位，以脚踏实地、求真务实为主要原则，做好医院的日常医疗服务、运营管理工作。
(二)提升成本管控意识
在国家全面推行DRG/DIP支付方式的背景下，医院需要对现有可控成本进行全面梳理与管控，采用到三级科室的成本核算方式，依据各科室的具体状况有针对性地运用绩效杠杆进行调节，帮助各临床医护工作者提升成本管控意识，并创新定额、限量等方式实现成本的有效节约，避免出现不必要的浪费，影响医院的可持续运转。
(三)结合临床管理工作
在医院升级并完善内部管理工作期间，相关管理人员需要注意保证各项费用管控机制的落实，从医疗成本的方面控制资金流向。例如，管理部门可将不同病种的具体管理方式与临床路径、DRG支付方法相结合，严格遵循院内的各项工
作规章制度，在保证临床诊断、治疗等服务工作质量及成效的同时，实现成本的有效控制。将DRG支付方式与临床管理工作相结合，将保证各医疗项目及诊疗环节成本管控工作的有序推进。
(四)创新DRG病组化
利用全新的DRG支付方式推动医保机制的全面执行，可创新超支自负、结余留用的工作制度，并以质量结付代替以往的数量付费方式，激发预算管理工作先进性及智能性，促进医院多角度、全过程、不间断预算管理工作的实行[4]。
(五)推动全面预算管理
通过对当前的DRG支付方式进行深入分析可知，医院可综合自身发展优势确定科学、可行的收支管理方案，并以年度为周期建立全面预算管理机制，深入挖掘各项医疗诊断业务的需要，保证整体管理方案的精细化。第一，明确预算管理工作的整体目标，对现有的预算作业流程进行完善，为整体预算管理体系的制定与执行提供可靠的参照，保证预算管理工作的公信力及影响力。第二，加强财会管理部门与临床科室的沟通交流，保证各项预算机制的有效落实，为其有序推进提供有力保障。第三，相关人员需要主动创新并改良预算管理考核制度，对于各考核指标进行较为科学的评估，提
升数据结果的精确性及客观性。第四，引进当前较为先进的信息技术，为预算管理工作提供可靠的技术支撑。
(六)创建全新的管理方式
DRG支付方式涉及多个医院部门，覆盖面较广，由此，医院应当认识到DRG支付方式的系统性与全面性，从医院管理决策层的角度详细划分各部门的实际权责范围、工作权限，并从各部门选调较为专业的医护工作者创建监管责任小组，保证各项管理条款的执行、落实情况，并组建多部门联合、响应迅速的全新MDT管理体系。
(七)做好病案质控作业
病历病案是对患者的发病、诊断、治疗、护理、转归等过程进行客观记录、全面管理的载体，详细记载了整个诊疗流程的具体行为，可以为后续的教学、治疗、科研等工作提供精确的信息资料，同时也反映了医院整体的医疗服务成效及管理水平，为后续的DRG支付分组及保险赔付工作提供可参考的依据。若是无法保证病例各项信息的完整性及精确性，将导致大量不必要的医疗资源消耗，使得医保结付额度低于实际花费，医院自身的经济利益受损，长此以往将导致其无法维持正常运营，另外，也极易被相关医疗保险监管单位怀疑有骗保行为，产生大额的罚款。由此，病案的质量之际医
院的医疗服务能力挂钩，关系到DRG支付分组、收费的科学性及真实性，进而影响全新支付方式的实施进程。保证病例的客观性与完整性需要从以下三方面进行考量。一是基础质量管理，即建立专业、标准的二级质控标准及配套工作体系，明确病例的书写规范及奖惩措施，并对专门负责编写临床病例的医护工作者定期开展常态化培训教育工作。二是环节质量管理，即对在院病患的病案提高管理力度，定期对各科室的医护工作者及病案质控人员进行监管，保证其可严格依据医院的要求书写病案，保证其格式、标准均符合预定规范，确保病案的完整性及时效性，重点关注病情诊断及手术环节，保证流程的有序性，对于不合规的部分督促相关人员及时改进。三是终末质量管理，即对已经出院的患者的病案进行结算前的质量评定工作，保证第一时间发现并改正病案问题，并依据整改建议制定可行的管理措施，提升医院病案的书写、管理质量。
(八)重视信息运作能力
在全新的时代背景下，医院应当将电子病历作为主要的工作方式，促进医院的信息化、智能化发展，其优势如下。首先是可极大满足医院现阶段的发展、转型需要，促进其有序运行。其次是实现了医院的精细化管理，对疾病类型、DRG
支付分组、负责团队及医师进行详细分析管理工作奠定基础。再次是增强了医院的自治及管理能力，符合医保资金的管理、使用条件，为医保单位的飞行检查工作铺平道路。最后是满足上级主管单位对于电子病历的考核需要，可极大提升医院自身的知名度，在群众中树立良好的形象及口碑[5]。
五、结语
综上所述，将DRG支付方式落实在医院运营的各环节难度较大，在为医院创造发展机遇的同时，也为其带来了挑战。在DRG支付方式的影响下，医院需要保证内部管理工作的标准化、系统化、规范化，不断提升医院的服务成效，相关管理人员可从树立正确发展理念、提升成本管控意识、结合临床管理工作、创新DRG病组化、推动全面预算管理、创建全新管理方式、做好病案质控作业、重视信息运作能力等方面进行综合考量，组建覆盖全面、流程完善的运营管理体系，为实现百姓信赖、病患满意、医院高质量发展的目标而努力，进而推动整体医疗卫生行业的健康发展。
篇二：drg医院管理建议
DRG支付改革对医院经济管理的影响与对策
摘要：随着医疗改革的不断深化，迫使公立医院加快了转型步伐，从以往的追求规模扩张到现在追求质量效益的改变。在这些改变的同时，需要公立医院提高内部的成本管理能力，在新医疗制度改革下适应愈加严峻的医疗现状。在我国的医疗改革中，医保付费改革是我国在医疗改革中的重要工作内容，为此国家先后颁布了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国发办〔2017〕55号）和《关于推进按病种付费工作的通知》（发改价格〔2017〕68号）两个文件，要求公立医院进行相应改革，同时要求对320个病种实施特殊的按病种付费。随着医保支付改革的推进，将按病种付费的政策不断地深入落实到每个公立医院中，从而实现对按病种付费政策的绩效考核，在利用好现代化的信息技术后，能够确定好按病种付费的科学评估标准。
关键词：DRG支付改革；医院经济管理；影响与对策
引言
医院与人们的身心健康息息相关，为人们提供优质的医疗资源和服务，而近些年我国政府开始关注医疗支付方式的改革优化，借此满足更多居民的医疗需求。DRG支付方式是当前国际上公认的付费制度，也是我国医保制度改革的关键构成，并且DRG支付方式与传统支付方式对比优势更加明显，不但能对医疗费用展开预算，同时也有助于对医疗费用进行管理。在医疗领域中，DRG支付方式将病例组合作为依据，考虑了病例的个体特征包括性别、年龄、临床诊断、疾病严重性、并发症等因素，将临床相近或费用消耗相近的病例划分到一个组进行管理，以组为单位制定医疗费用标准，因此在支付方式改革下，医院成本管理也需要作出转变。
1.DRG支付原理概述
疾病诊断相关分组，简称DRG(diagnosisrelatedgroups),是20世纪70年代末美国学者研发的一种管理工具，以出院病例为依据，综合考虑患者主要诊断和主要治疗方式，结合个体特征如年龄、合并症与并发症等因素，将临床治疗过程相近、资源消耗相当的病例分到同一个组(DRG)中。医疗保障管理部门对DRG中的每个组分别制定付费标准，并按付费标准支付费用，超支不补。（1）分组原理。依据疾病严重程度＋操作复杂程度＋资源消耗程度确定。（2）分组规则。①临床相似性：疾病严重程度和操作复杂程度。②资源消耗的相似性。③合适的组数（DRG组数）。（3）相对权重。所有的疾病都按照诊断DRG分完之后，每种病都有一个点数，这是一个相对数，即DRG相对权重。DRG付费额＝相对权重×统一费率。
2.DRG支付改革给医院层面带来的影响
2.1DRG支付制度改革对医院定位和发展目标的影响
DRG支付改革实施以来，由于按照病案组区分医保支付价格，从而导致“同病同价”的现象产生，同样的疾病在等级越高的医院，治疗成本和人力成本会与等级相对较低的医院有着很大差异，所以迫使高等级医院向疑难病例、体现高技术水平的病例方向进行诊疗，而一些常见病、多发病和慢性病更多的转向中等等级医院或基层医院，从而缓解了“看病贵”“看病难”“患者集中在大医院”等问题。DRG支付改革使医院等级充分发挥其应有的作用，从而使得医院管理者能更明确医院的定位和发展目标。
2.2在预算管理方面的影响
现在公立医院收入主要由医疗服务活动的事业营收和国家的财政补贴构成。随着新一轮经济调整周期的面临，减税降费还会继续，财政收入减少，但是支出会越来越多，财政对公立医院的补偿力度很难落实到位。所以，医院应该认真处理事业收入结构和质量等问题，特别是医院收入绝对值这一方面不能放松警惕，DRG支付方式改革的推行，彻底改变医院传统的收入方式、结构和结余规模等。因此，医院要对内部预算管理加以关注，建立全新预算管理机制，全程参考DRG支付方式，让DRG病组将传统院方预算管理对象——科室取而代之。除此之外，医疗保险按照DRG付费得到有效的落实，加快“结余留用、超支承担”激励约束机制的确立，使用全新的质量付费代替过去的数量付费，刺激医院在预算管理方面的开发潜力。
2.3成本管控的影响
由于医院的收入主要是从日常医疗业务收入中获取，有的医院存在“过度治疗”的现象。而在DRG支付下，医院经济运行管理中对于各个科室、人员、医疗项目等都应加强重视，让医院的资金可以满足利润最大化的实际性需求。由于长期缺乏管理，也导致了员工自身对于成本的把握不足，同时也缺乏面对突发状况的应对能力，因此应全方位考量DRG支付所带来的影响，精细化成本核算。医院内服务项目众多，结构构建较为复杂，如果继续疏于管理，就会对医院的成本与收入造成更大的影响，甚至通过DRG会让医院产生亏损，降低医院的整体管控水平。
3.医院经济管理的现状分析
3.1财务人员素质不足
由于DRG的推行，对于医院财务人员提出了更高的要求，在基础的财务工作上，还加入了其他领域的知识运用，如法律法规条文、投资决策等，还要求财务人员更加熟悉DRG支付的内涵，深刻分析DRG对医院带来的各项经济影响，从而制订出富有可行性的、有效果的经营方案，但由于财务人员缺乏胜任岗位的素养，从而影响了医院财务管理工作的效果，难以支持医院在DRG模式下的发展。
3.2成本核算方法多但标准不统一
以往医院在执行层中存在着指导性文件不足的现象，所以DRG成本核算并没有普及，引进DRG成本核算的医院也由于种种条件导致核算标准不一，通常会按照自身情况选择对应的成本核算方法，核算结果没有较高的比较性。DRG成本和病种成本核算方法一般有三种，将核算单元成本为中心的“自上而下法”、将服务项目成本为基准的“自下而上法”、将服务单元收入与成本为中心的成本收入
比法。这些方法各有优缺点，可以适应不同的成本核算环境，但当前并没有研究出规范且统一性的DRG成本核算标准，方法多样却没有统一的标准保证其规范性。
3.3医生组间手术量不平衡。
医生组间手术量差异较大，其中3位医生的手术量占11位医生总手术量的83%，科主任的手术量占比最高。说明主诊医师负责制不健全。科主任既是科室管理者，又是被管理者，产生的利益冲突较难平衡，科室管理的科学性、权威性、合理性和公正性容易受到质疑。在主诊医师负责制下，各主诊组医师负责组内各项工作，容易造成主诊组各自为政，对一些疑难危重病例、重大手术患者等未向科主任请示报告或未开展会诊讨论，影响科室协调发展，甚至影响医院的整体发展。
4.DRG支付改革对医院经济管理的对策
4.1样本医院推进DRG具体实施
随着供给侧改革逐步深入，药品零加成，使公立医院发展困难重重，2020年《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，建立DRG的付费制度，并在全国多家医院试点实施，这一举措意味着医疗改革开始深化到医疗保障领域，同时付费制度的改革也为医保体系高质量运行提供重要支撑。在此背景下，作为DRG付费制度改革的执行部门，医疗保险部门要协调各部门找准方向、深挖潜力、发挥效能，工作顺畅推进，让DRG改革取得实效，形成新形势下医、患、保三方共赢的局面，同时也将对公立医院运营管理模式产生重大影响，精细化管理势必成为公立民院经济管理的发展方向。
4.2持续调整病种结构
以往医院以调整收入结构作为医院的运营管理主要手段之一，并由此设计了药占比、耗材占比等缺陷类控制指标，以为降低药占比、耗材占比就可以调整收入结构，实现收支结余。然而在医院实际运营管理中，单纯控制药占比、耗材占比会促使临床通过增加检查检验、治疗项目等诊疗行为做大病种费用基数来实现了药占比、耗材占比比例的降低，推高了病种次均住院费用，导致出现医保扣款
等政策性亏损。实行DRG支付后，医院运营管理由收支结余向病种盈亏管理模式转变。医院需要将运营管理重点转移到调整病种结构上，建立规范的病种临床路径，通过临床路径来规范病种诊疗过程中具体项目，调整每个病种收支的结构，在保证质量的前提下控制病种成本，让医院病种的实际成本＜支付标准，达到实现病种盈余的最佳运营模式。
4.3建立医院运营助理团队
公立医院人才类型多样，有着各自的特殊周期性发展规律。医院从整体需求出发，宏观地调整，选拔出由临床、信息、财务、医保、病案等专业人员组成运营助理团队。在经过ＤＲＧ运营涉及各个业务流程的充分培训后，运营助理被再细分为资产专项组、医保物价专项组、运营绩效专项组、信息专项组等各小组，并与临床科室进行深入对接，全面了解科室运营存在的问题。同时医院建立了多个职能部门共同参与的“运营ＭＤＴ”，以院领导现场办公会的形式快速解决。通过近１年多的运行，运营助理团队解决了几百个以往被“边缘化”的问题，优化了各科室的资产配置，实现资产的有效利用；强化了耗材管控，有效降低医用耗材占比；加强了运营分析，切实支撑科室内涵发展，使医疗各关键环节较以往更加顺畅，精细管理有据可查。
4.4加强信息化建设，提高病案首页质量
ＤＲＧ管理工具核心是分组器，而分组器的数据来源于医院出院患者的病案首页，病案首页信息的完整性和准确性成为ＤＲＧ工作顺利开展的关键。医院要重点关注病案首页中影响医院ＤＲＧ组数、权重的诊断、手术、操作、并发症等关键数据，提高病案首页关键数据质量。医院面对每年数万份出院患者病案首页，人工审核远远不够，必须加强信息系统建设。利用信息系统实现病案质控、准确编码和分组。做好病案首页质量控制信息化的同时，医院要将病种的临床路径全流程信息化，对不符合临床路径的医嘱予以提示，并给出新的符合诊疗质量和成本管控的方案供医生参考，从而实现医院精细化管理。
4.5合理运用DRG控制医疗成本
医院若想顺利推进DRG付费的改革，转变医院内部的管理模式，优化其中病种结构和资源配置，对临床路径进行大力改革，改变现有的不良诊疗行为，提高医院医疗服务的质量水平，从根本上降低医疗成本，实现医院整体效益的增加。与此同时，随着DRG付费改革的推进，以往的收费材料和收费药品都已经从单独的收费项目转变为了DRG收费下的成本项目，医院通过对药品的优化使用，达到独立收费材料和药品使用上的临床高效利用化，以达到降低医院的运转成本。简单来说就是挑选好的医疗企业，使用其生产的优质物资，在价格上确保实惠，在质量上符合医院使用标准，在严格按照相关政策的要求下，实现医院对采购物资的合法化和标准化。在新的医疗改革形势下，尤其是在当下国家大力推进DRG支付方式的改革进程中，医院需要做出相应改变，在保证医疗质量和病患生命安全的前提下，使医疗成本的投入降低，从而达到减少医院成本做到低消耗的目的。这就要求医院必须深入开展医疗成本的审核工作，重视DRG病组数据管理和临床诊疗行为的管理，建立规范的临床治疗路径和科学合理的病组数据信息库。同时，DRG支付方式的大力应用，极大地促进了相关职能部门建立起以成本为中心导向的补偿机制，从而更好地保障医院健康发展和长久运行。
4.6加强住院服务效率评价的实行
住院服务效率评价的对象是治疗同类疾病的具体医疗费用和所需的住院时间，这里需要用到费用、时间消耗指数。也就是说，通过DRG来处理医疗费用和住院时间，获得基本指标之后，需要参照评价对象以及指标来完成评价模型的构建，分别计算全部DRG组医院平均费用和全样本费用比等具体数值，从而求得医院每个DRG组费用比和住院比的总和，之后需要计算费用、时间消耗指数，对应的计算方法是费用比之和与总病例数相除、住院日比之和与总病例数相除，但是我们需要医院绩效数值，结合上述指标就可以计算。在日常管理过程中，对最终考核方案各个组成部分开展具体的分析，包括费用、时间消耗指数、医院绩效考核体系等，引导不同的科室医疗服务体系和成本控制顺利执行，保证患者的服务质量提升，还能提高财务管理效率。将手术占比以及基本药物的占比等指标进行相关的量化考核，建立相应的奖惩机制，对于考核结果合格的管理人员给予一定的物质奖励；对于考核结果为不及格的管理人员适当进行扣除奖金的处罚，通过这样
的考核，充分调动全体工作人员的工作积极性，最后实现医院自身服务质量和效率的同步提升。
4.7完善DRG信息管理体系
当前我国医院内的各部门管理较为粗放，无论是诊断、内控、财务、临床等都存在较大的问题，缺乏精细化的管理，因此让很多医院都在管理过程中投入了过多不必要的人力物力，但体系的不完善也让众多投入达不到效果，从而影响了医院各方面的经营。DRG信息管理体系可以良好匹配新形势下的医疗改革政策，减少分类不明确的现象，提升医院的服务质量以及患者的诊疗体验，合理运用DRG信息管理体系可有效改善当前医院进行成本管理工作的各项问题。因此我国各所医院应不断加强DRG管理体系建设，积极优化成本管理控制，通过信息化系统实时更新患者入院信息、病情、诊疗手段以及所使用的医疗器械，通过公开化的管理模式控制患者以及医院自身的成本投入，既可以对病人提供保障，也可以对医院自身的成本管理工作提供保障。
4.8业财融合，通过财务成本分析，完善医疗诊断规范，规范诊疗流程
财务部门不与患者直接接触，因而对于临床诊疗行为的认知存在一定的局限性，在进行成本管理时，借助医院信息系统的数据共享平台，打破财务与临床业务科室的信息孤岛，使财务部门与临床业务部门相互配合，将财务数据追溯到实际医疗业务中，实现业财融合。实现业财融合后，充分利用DRG支付方式带来的盈亏平衡点，不断完善临床诊疗路径，提高诊疗效率，完善医疗诊断规范，规范诊疗流程。一方面给公立医院临床医生工作减压，避免过度医疗行为，另一方面给患者减轻经济压力，减少过度医疗带来的并发症。
结束语
DRG支付方式的改革对于医院来说显然是机遇与挑战并存的，在病种治疗成本中设立限制之后，医院应当积极做好准备，通过统一的DRG成本核算指引与标准、全员参与的三级成本管理体系、业财一体化改革、资源配置的优化、绩效评价的改进等加快DRG支付方式改革下的成本管理改革，助推医院的长远可持续发展。
参考文献
[1]李红梅.DRG支付方式改革对医院成本核算的影响及应对[J].财经界,2021(05):75-76.
[2]张小峰.基于DRG支付方式改革对医院成本核算的影响[J].质量与市场,2021(01):45-46.
[3]刘文生.DRG支付：医院的撕裂与定力[J].中国医院院长,2021,17(01):50-53.
[4]孟朝琳.DRGs支付制度实施效果评价研究[D].中国医科大学,2020.000166.
[5]潘春燕.DRG支付方式的实践探讨——以JH市试点情况为例[J].卫生经济研究,2019,36(08):38-41.
[6]刘芬,孟群.某市DRG支付方式改革试点实践与成效评估[J].中国卫生统计,2018,35(04):491-495.
[7]刘芬,孟群.DRG支付体系构建的国际经验及启示[J].中国卫生经济,2018,37(08):93-96.
[8]马淑华,褚德发.医疗服务费用的支付改革[J].中国农村卫生事业管理,1995(12):2-4.
[9]梁倩.医保支付方式改革全面推开[N].经济参考报,2022-01-05(005).
[10]张修权.发挥财会专业力量赋能医保支付改革[N].中国会计报,2022-01-07(001).
篇三：drg医院管理建议
DRG支付方式改革对医院的影响及政策建议
摘
要：新医改政策的落实以及推进，促使医院的支付制度改革更加深入，本文针对DRG的内涵进行了解，进一步探索DRG支付方式改革在医院的发展以及建设过程中产生的深远影响，并提出DRG支付方式改革的实施建议和措施，帮助医院积极开展支付方式改革，提高内部治理水平。
关键词：DRG支付方式
医保机构
建议
新医改政策的推行和实施要解决的最关键矛盾就是群众在接受医院治疗的过程中存在的看病花费费用昂贵的问题，现如今我国的医疗体制改革已经经历了计划经济市场模式，进入到政府为主导的模式，之后的每一次医疗体制改革都对整个社会的经济产生着影响，直接关系到每一个人的利益。因此我国正在积极探索一条和发展现状相对来说更加匹配的医疗体制改革的道路，在此背景下，全民医保的管理和改革也处于不断的推进当中，这种环境下医保的覆盖率得到了明显的提高，同时也促使国家方面在医保环节的支出大幅度增加，产生了医保结存资金压力较大的问题，有关方面思考的问题已经变成了怎样才能够为群众提供更优质的医疗服务，同时实现医保资金的稳定性维持要求，新的医保支付核算体系构建体现出了必要性。
一、DRG概述
(一)概念
DRG就是结合患者的年龄情况以及疾病诊断的结果，将患者划分成不同的情况进行管理的一种先进的模式。现如今我国的医保支付方式主要是包括预付制以及后付制这两种情况，通常都是总额预付制模式[z1]，在具体执行医保支付的过程中，相关的部门需要针对患者的病例进行认真详细的审核，并结合项目的收费情况来为患者提供医保方面的补偿。
完全可以将DRG理解为医保支付的关键方法，它是针对于医保支付方式做出的重大探索和尝试，也正是在这种先进的支付体系下，医疗保险机构就可以严格按照分组的付费标准来提前给医院方面预付补偿的部分，如果有超出的部分，则需要由医院方面来自觉承担。
(二)DRG实现的目标
这种支付方式在应用的过程中有效节约了社会的成本，相当大程度上展现出先进医疗资源优势，促使患者从中获得了更好的服务，也正是通过医保机构实施DRG的付费方法，可以对医保基金的总量进行更加严格的控制，让医院的医疗服务水平得到大幅的提高，对患者在看病过程中需要支付大额资金的问题进行解决[1]。
而对于医院来说，就需要在其运行的过程中尽量提高自身的诊断工作效率和质量，发挥现有的有限资源的优势，为患者提供更高质量的服务，并要求医院中的各部门工作人员都能够自觉规范自身的行为，最大程度上达到节约医保资金的要求，也能够维持医疗机构稳定运行的状态，真正解决群众在参加以及获得医疗服务过程中存在阻碍的现象。
二、DRG实施对医院的影响
(一)管理模式
DRG是一种更加新颖的支付方法，这种方式的提出实际上是一种倒逼医院改变自身经营管理模式的思路，在此背景下医院可以执行精细化管理模式，促使医院的内部控制体系建设更加完善，发挥预算管理在医院中的重要作用，同步提高医院的医疗服务质量水平[2]。
(二)经济运营
基于DRG支付方式下对医院中的医保资金进行了压缩，因此医院在发展的过程中就需要进一步考虑到成本的效益原则，真正达到精细化管理的要求，如今医院已经逐渐步入了节约型发展的阶段。
(三)医疗行为
DRG支付方式的改变对于医院中的各项收费方式进行了规范，同时也对于医院中的医疗人员提出了更加严格的要求，采取DRG支付方式时，病人付费的主要依据是其病案的首页，而该页面的填写则是对医院的医疗行为进行规范的基础。此外DRG支付方式的实行也需要根据临床方面的一些经验和方法，医院更要结合自身的实际情况制定形成更加妥善的医疗方式，充分发挥现有资源的优势和作用，帮助医院在竞争中处于优势地位[3]。
三、政策建议
(一)医保机构
医保部门是整个项目执行过程中的重要领导部门，他们需要发挥自身的重要作用，针对现有的医疗机构中经济运行的具体情况以及患者的病例质量产生充分的了解，为后续DRG次支付模式的实施奠定良好的基础。在规则制定的过程中必须要认真细致，负责任。医院方面需要严格规范自身的行为，医保部门也需要积极承担管理的责任，强化对于医保资金的管理工作，为后续DRG的胜利实施奠定坚实的基础。
(二)医疗机构
1、提升信息技术水平
医院方面需要构建更加完善的信息化管理系统，为DRG的改革工作实施做好相应的保障，通过信息技术的支持来完成临床路径的实施以及成本核算的目标，还有病案首页规范性填写的要求。
2、注重多部门信息沟通与协作配合
DRG会涉及到医院中不同部门之间的相互合作，在病案的管理环节，要做好病案的首页管理工作，医务科的工作人员也需要做好临床科室的指导，通过引进DRG来完善绩效考核评估的体系范绩效考评的指标，对医生的行为进行指导，更要求各个部门能积极参与以及配合到其中形成一体化的工作模式，而不是只局限于各自负责的工作领域，促使各项工作的有序开展。
3、加强成本管控
基于先进的信息化系统组织开展的项目管理以及成本分析，挖掘在医院的医疗行为中成本控制的要点，真正意义上达到成本管控的目标，为后续的工作开展奠定良好的基础。更需要医院方面做好资源的管控，针对耗材进行管理时，采取条码化管理的方式，降低在医院中不必要的支出，此外还需要构建形成节能管理的平台，针对医院中各种资源的日常消耗情况进行严格的控制，坚决杜绝浪费现象的产生[4]。
4、完善绩效考核指标
绩效考核是医院管理中的有效方法，完全可以将DRG指标融入到绩效考核工作中，针对在工作中达到相关要求的科室以及医生提供适当的奖励，而如果未达到要求，则需要对科室和医生进行惩罚，从而规范其行为。
四、结束语
应当正确认识到任何一个改革工作的推进都绝对不是简单的一个部门就能够顺利完成的，需要各部门能够积极参与，配合到其中，而实际中任何一种制度的建设和规范也不可能在执行中没有任何漏洞，他必然会存在某个程度上的局限性，如今新医改的推行已经进入到了更加关键的时期，对于医院的发展提出了更加严格的要求，这就需要医院在建设的过程中，结合实际情况创新管理的模式，加快医院现代化发展的脚步。
参考文献
[1]梁少庆,张晨诺.DRG支付方式改革对医院管理的影响[J].中国卫生标准管理,2021.
[2]李红梅.DRG支付方式改革对医院成本核算的影响及应对[J].财经界,2021.
[3]刘枫.DRG支付方式改革对医院成本核算的影响分析[J].财经界,2021.
[4]许季虹.DRG医保支付方式改革对医院营运管理的影响[J].2020.
[z1]好像是总额预付制吧？
篇四：drg医院管理建议
DRG与DIP付费下医院精细化管理的10个方法
支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。各统筹地区要充分发挥DRG/DIP支付方式改革付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用，推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变，在促进医院精细化管理、高质量发展的同时，提高医保基金使用绩效。
随着三年行动计划稳步推进，DRG/DIP支付方式改革逐步在各试点地区进入实际付费，这给医院管理带来了新的挑战。医院在实际工作中如何加强精细化管理，成为困惑医院的“难题”，归纳总结10个方面精细化管理的方法和措施。笔者结合在医院精益运营管理方面的咨询经验，归纳总结了10个方面精细化管理的方法和措施。
第一，DRG/DIP病组（病种）分组精细化管理
DRG/DIP来了，医院首先要研究政策，分析DRG/DIP病组（病种）分组规则。精细化分析医院及科室DRG/DIP病组（病种）覆盖率，核算公式为：
医院及科室DRG/DIP病组（病种）覆盖率=医院及科室DRG/DIP病组（病种）数÷区域DRG/DIP病组（病种）数×100%进而分析ICD-10/ICD-9覆盖率
ICD-10/ICD-9覆盖率=医院及科室ICD-10/ICD-9病种数÷ICD-10/ICD-9标准病种数×100%医院要分析本院DRG/DIP入组覆盖度及病组集合度，科室要
分析本科DRG/DIP入组覆盖度及集合度。开展精细化的覆盖率核算，分析医院住院医疗能力广度，为提高医院学科建设及服务能力找提供参考依据。
第二，DRG/DIP权重（分值）精细化管理
医院通过对DRG/DIP病组（病种）分组精细化管理,接下来就是权重（分值）精细化管理，核算DRG/DIP病组（病种）权重（分值）结构指数，分析医院DRG/DIP病组（病种）结构状况，清楚了解医院药耗分值、医疗分值和医技分值情况。计算公式：
DRG/DIP病组（病种）权重（分值）结构指数=∑DRG/DIP病组（病种）数量×DRG/DIP药品标准权重（分值）÷DRG/DIP病组（病种）数量
通过DRG/DIP病组（病种）权重（分值）结构指数核算，为医院病种精益管理提供参考依据，指数越高表明医院危急重症病种占比高，病种疑难程度（CMI）就越高。
第三，DRG/DIP权重（分值）结构精细化管理
为了持续评价分析医院DRG/DIP权重（分值）变动情况，医院要构建DRG/DIP分值结构指数分析评价体系。
DRG/DIP病组（病种）药品/耗材/医疗/医技权重（分值）结构=DRG/DIP病组（病种）药品/耗材/医疗/医技占比×DRG/DIP权重（分值）×100%DRG/DIP权重（分值）结构指数=DRG/DIP病组（病种）药品占比×OE值+DRG/DIP病组（病种）耗材占比×OE值+DRG/DIP病组（病种）医疗服务收入占比×OE值+DRG/DIP病组（病种）医技收入占比×OE值
OE值计算如果有区域值采取区域值，没有区域值采取院内目标值测算。
通过DRG/DIP权重（分值）结构指数精益管理，可以让医院了解医疗收入结构是否合理，与同行和目标差异对比，为提高努力提高医疗服务收入占比和医技收入占比状况，降低药耗成本占比，提高收入含金量。
第四，DRG/DIP病案首页及医保结算清单精细化管理
DRG/DIP支付方式改革，主要依据是《医疗保障基金结算清单》和“病案首页”，加强病案首页及医保结算单精细化管理，直接影响到医保结算水平。医保结算清单主要诊断的定义是经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况），突出医疗资源消耗；而病案首页主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断，突出疾病难易程度。
由于两者之间存在差异，所以要加强病案首页精细化质控，提高医院科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗管理与控制，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础。在做好日常质控的同时，做好终末质量质控。涵盖住院病案首页填报完整率、主要诊断选择正确率、主要手术及操作选择正确率、其他诊断填写完整正确率、主要诊断编码正确率、其他诊断编码正确率、手术及操作编码正确率、病案首页数据质量优秀率、医疗费用信息准确率、病案首页数据上传率。
第五，DRG/DIP预算收入精细化管理
医院需要了解DRG/DIP预算收入大致多少，才可能如何确保
医疗质量安全的前提下，实现竞争的成本管控，获得合理的经济效益。
DRG/DIP病组（病种）预算收入=DRG/DIP病组（病种）数×DRG/DIP权重（分值）×DRG/DIP费率/分值
通过DRG/DIP病组（病种）预算收入分析，为医师精准控费降本提供目标标准，为医院科室核算提供参考，为提质增效及病种结构调整提供数据支撑。
第六，DRG/DIP物价精细化管理
DRG/DIP支付方式改革，不是简单的结算方式改革，涵盖医保物价收费精细化管理。如果被判定涉嫌违法违规使用医保基金，可能还要面临多倍罚款、解除医保服务协议等一系列处罚。《医疗保障基金使用监督管理条例》
第三十八条第三项
定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费。
近几年医保部门对医院医疗收费价格违规处罚力度进一步加大，在2021年度的飞检中，重复收费、超标准收费、分解项目收费现象最为突出，被检查的68家定点医疗机构中59家存在此类问题，涉嫌违法违规金额1.5亿余元，占涉嫌违法违规总金额的30%，对医院医保物价精细化管理挑战较大。
医疗服务价格的精细化管理，需要医院建立医保物价管理组织，提高对遵守医保物价的认识，加强对医疗收费价格合规性监督检查力度。
第七，DRG/DIP医保补偿精细化管理
DRG/DIP支付方式改革，如何提高DRG/DIP医保补偿比，成为医院最关注的事情，补偿率越高，医院获得的现金流就好，补偿比越低，医院获得的现金流不好。医保补偿率计算公式：
DRG/DIP医保补偿率=DRG/DIP医保结算金额÷DRG/DIP医院记账收入×100%通过医保补偿率核算，可以了解DRG/DIP医保结算盈亏情况，结合DRG/DIP医保激励政策，有利于医院控费降本，提高医保结算率增加效益。
第八，DRG/DIP成本核算精细化管理
DRG/DIP医保付费下，医院不仅要算清预算收入账，算清医保结算账，还要算清DRG/DIP总收入账和成本账，关键通过成本核算，算算“本钱”，才可能清楚DRG/DIP对医院经济贡献度的高低。
DRG/DIP成本核算=DRG/DIP药品成本+DRG/DIP耗材成本+DRG/DIP诊疗科室其他成本+DRG/DIP辅助检查科室分摊成本
通过成本核算，清楚了解病种成本结构组成，分析病种成本可优化的途径和措施，采取循证回归分析法和区域标杆比较法，推进临床路径的开展。临床科室医生要管理控制药品耗材成本，科主任要控制科室可控成本，医院管理部门要控制全成本。
第九，DRG/DIP财务盈亏精细化管理
DRG/DIP财务盈亏精细化管理，需要结合医保结算额、患者自付核算DRG/DIP财务收入，与DRG/DIP成本核算结果分步骤核算，算清DRG/DIP边际结余、毛结余和净结余。核算公式为：
DRG/DIP财务盈亏=（DRG/DIP医保结算差额+DRG/DIP患者自付）-DRG/DIP成本核算
DRG/DIP财务盈亏率=DRG/DIP财务盈亏÷DRG/DIP医院实际医疗费用×100%DRG/DIP财务盈亏与医保盈亏有着“质”的不同，医保盈亏属于“明盈亏”，财务盈亏属于“暗盈亏”，有“明盈实盈、明盈实亏、明亏实盈、明亏实亏”四种结果。
第十，DRG/DIP病种结构调整精细化管理
在DRG/DIP支付制度改革过程中，一定要坚守底线思维，不能为了病种结构调整而调整，要与医院功能定位及学科建设紧密关联。经济贡献度只是一个方面，关键要分析学科贡献度，RW或CMI值情况，更要关注是不是推荐的病种，是不是医院战略病种和优势病种。因此，可采取波士顿四象限分析法。
第一：DRG/DIP经济价值和临床价值的病组（病种）精细分析。
第二：DRG/DIP经济价值和的病组（病种）聚合度高精细分析。
第三：DRG/DIP经济价值低和患者自付水平病组（病种）精益分析；
通过以上分析，DRG/DIP付费下，医院不仅要关注经济价值贡献，更要关注临床价值贡献（RW/CMI).医疗服务能力提升和学
科建设是医院可持续发展的生命线。
总之，DRG/DIP付费制度改革，必将推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变，促进医院精细化管理、高质量发展的同时，有效提高医保基金使用绩效。
篇五：drg医院管理建议
DRG/DIP付费下的六大医院管理策略
2021年11月，国家医保局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，意味着“十四五”期间，我国住院医疗费用医保支付方式改革将进入到加速“扩面”阶段。医院如何顺应政策改革趋势，管理策略重点从哪些方面着力？本文将从六个方面探讨医院应该如何有效应对问题，期望能对医院提升医保DRG/DIP付费改革下的运营管理效能提供启发。
一、推动组织结构变革
由于全民医保时代的DRG/DIP付费改革涉及医院的收入模式变化，因此，组织结构变革要成为医院的“一把手工程”，建立院长（分管副院长）为统领、各职能部门和临床科室共同参与、职责明确、通力合作的DRG/DIP改革领导组织架构体系。参与的医院内部职能管理部门应包括医保、病案、医务、质控、护理、医技、药学、医工、信息、财务、绩效、门办等，在综合性大三甲医院，甚至还可以让行风办和党办等部门参与进来。在职能管理部门设置较细较多的医院，可能还需要成立新型部门（如运营管理科、DRG/DIP成本核算科、大数据分析科等），或在院科/院处两级管理架构中间整合相关部门成立非正式的组织（如运营管理部等），以及重新调整按项目付费时代的管理部门设置或部门职能。
由于医院内部各管理部门和临床科室都有自己部门的利益考量，为了更有效地推进院内DRG/DIP付费改革工作，还需要明确各部门的职责分工，将改革责任真正落实到岗、落实到个人。比如：
医务部门负责组织协调，推进相关工作顺利开展，并强化DRG/DIP付费后的医疗质量与医疗行为管理；
医保部门负责DRG/DIP政策培训、院内数据交互、医疗收费审核、医保行政和经办部门政务联系；
病案部门负责疾病编码与医保结算清单填写及质量管控；
质控部门负责病案首页培训、临床路径实施、严控药占比和辅助用药；
药学部门负责临床用药指导、合理用药管理；
信息部门进行病例数据和信息上传、DRG/DIP大数据分析；
绩效部门负责绩效方案制定与绩效考核；
临床科室关注病历书写规范、病案首页填报、病案及时归档、DRG/DIP分组反馈等。
二、优化医疗服务流程
DRG/DIP付费将推动医院管理的标准化，医院各部门应全面推进管理流程和诊疗流程科学化、标准化、循证化，从根本上控制医疗服务成本，寻找质量、成本与效率相均衡的最优流程路径。
首先，在出入院服务层面，要推动入出院服务标准化。现有管理体制下，多数医院的住院时长消耗在无序、重复和杂乱的出入院各环节等待上。因此，入出院之前，出入院服务中心可通过通知病人入出院要求，设置专窗办理入出院手续等措施来节约时间；住院期间，需要严格规范术前检查与麻醉访视流程，建立待手术时间监控机制，合理缩短待手术时长；出院后1-3天进行电话随访，随访内容应包括身体状况、伤口情况、解答疑问、恢复提醒等内容，降低重复入院率。
其次，在诊疗过程中，需要坚持整合医疗理念，全面推进围手术期标准化流程管理。比如，针对特色技术与优势病种，建立如儿科中心、妇科中心、肿瘤中心等院内医疗中心；倡导多学科会诊模式（MDT）；结合医院诊疗水平，强化全院DRG病组的综合临床路径管理或DIP各细分病种的临床路径管理；重视术前评估与护理；实施医疗康复与护理服务标准化；推动术后标准流程管理；对重点药物、耗材的临床使用进行总量和过程监测等。
最后，为了降低医院管理成本，医院行政管理部门也要进行管理服务流程优化。需要综合考虑医院的功能定位、医疗服务能力、核定管理编制等因素，确定最小管理成本支出、最大管理效能的管理部门人员岗位设置。公立医院可以借鉴民营医院经验，以及顺应服务外包趋势，将后勤、消毒供应等交给专业的第三方运营。同时，也要加强对每位领薪管理人员的效率考核，明确每个管理岗位的服务标准，量化管理人员的工作效率。
三、实行病组/病种分级管理
医院要依托积累的DRG/DIP大数据进行全院病组/病种结构分析，以标杆、优势与特色病组/病种为引领，不断推动病组/病种结构转型，并进行学科体系优化，合理配置院内资源。
首先，根据院内DRG/DIP运营大数据，确定标杆病组/病种－优势与特色病组/病种－正常病组/病种－超支病组/病种四级管理模式，不断推动病组/病种结构转型。实操流程为：
第一步，根据地区病组/病种的定价标准和本院实际发生费用，测算出每个病组/病种的结余和超支率，依此筛选出医院和科室的优势病组/病种（CMI值高且结余）和特色病组/病种（CMI值高但短期超支、CMI值低但结余率高）；
第二步，医院和科室对超支病组/病种的病因结构、诊断结构、治疗结构和费用结构进行“开包验证”，如果能扭亏为盈，则转化为优势和特色病组/病种；
第三步，对优势和特色病组/病种进行“质量-成本-效益”的最优路径分析，优中选优，确定出全院的标杆病组/病种（CMI值和结余高、符合医院发展定位与技术发展方向、创新含量高等）；
第四步，以标杆病组/病种为核心进行人才培养、技术创新和学科建设，以优势与特色病组/病种为重点进行资源优化配置，并不断强化对正常病组/病种和超支病组/病种的持续改善，推动全院和科室的病组/病种结构转型。
其次，重视对病组/病种运营管理大数据的常态化分析。院长层面需要重点关注全院和科室的病组/病种服务能力（总病例数、入组率、服务组数、CMI值、总RW值、三四级手术占比、微创手术和日间手术占比等）、服务效率（均次费用、费用指数、平均住院日、时间指数、药占比、耗材占比、检查检验占比、上下转诊率等）、服务质量（低风险死亡率、重症救治病例数占比、再住院率、并发症发生率、院感率、非医嘱出院率等）和医保结算（医疗总费用、医保拨付费用、总超支结余金额或比例等）等整体运营状况。职能管理部门需要重点关注病组/病种结构的盈亏状况及成本结构，分析正常病组/病种、高倍率病组/病种、低倍率病组/病种、不能入组病组/病种和基础病组/基层病种的病例数量、费用结构和超支原因等。此外，对基层医疗机构而言，基础病组/基层病种应是优势病组/病种，若出现超支，则侧面反映出该医院可能存在费用管控和服务能力问题。
最后，大数据分析也要关注全院、科室、医生组的病组/病种的CMI、RW、三四级手术、并发症合并症发生率等指标及其排名。通过能产质效指标排名，可以为
科室的成本管控、能力提升、医疗质量管理、问题整改等提供明确的改善方向和努力目标。
四、强化病案首页能力建设
DRG/DIP的分组数据源于医保结算清单，而医保结算清单数据的生成主要来自于病案首页数据。可以说，病案首页的规范填写与质量控制是事关医院DRG/DIP付费改革成效的生命线，因此，医院需要强化对病案首页的能力建设。
首先，要重视对院内病案科室的基础能力建设。DRG/DIP付费前，多数医院的病案科室被当成是医院的纯成本消耗科室，行政管理地位低，专业编码人员配置不足。DRG/DIP付费后，病案管理应成为医院管理“补短板”“强基础”的重点建设内容，具体包括需要提高病案科室的独立管理地位，配备足额的专业编码人员，加强对编码员的编码填写素质培训。
其次，要重视病案首页的质控能力建设。质控能力建设除了要开展案病质量的日常专项监督管理工作外，也需要病案科室加强与其他职能管理部门，以及临床科室的业务协作，建立病案首页质量控制标准，同时还需要智能手段赋能，比如建立院内病案智能校验工具和病案质控分析系统等。需要强调的是，病案首页的质控能力不光体现在主要诊断、主要手术和操作编码填写的完整性和准确性上，以防止错编、漏编、少编等问题发生，另应体现在如何防范高编高套、低编低套、虚假诊断和杜撰病例等恶意违规违法问题上。
此外，还需要重视对编码员与临床医生的专业素养和职业伦理道德能力建设，正确处理好医生的临床诊断、编码员的分类诊断与医保支付诊断三者间关系。临床医生有自己的临床诊断思维，编码员有自己的职业伦理要求，绝不能“唯DRG/DIP利益最大化”而刻意地高套高编支付诊断。
五、建立合理的绩效激励体系
DRG/DIP付费改革成效要传导到医务人员身上，即通过合理的绩效激励体系体现DRG/DIP付费的正确导向和医务人员劳务价值，具体可以考虑以DRG/DIP量化指标和精准数据为基础，实施与公立医院绩效考核指标相结合的专项绩效激励和依据科室特点的分类绩效激励方式。
在专项绩效激励方面，可选择国家公立医院绩效考核导向指标，如CMI、RW、三四级手术占比、日间手术占比、疑难危重病例占比、低风险死亡率等，制定专项奖励计划，优项优得。在分类绩效激励方面，院科两级收入分配要考虑管理、医技与临床部门特点，将业务内容、管理状况、技术水平、风险与劳动强度、DRG/DIP产出等具化为可量化的考核指标，制定差异化的激励方案，特别是临床科室，引导其坚守医疗伦理与职业操守的同时，要重点激励收治符合医院发展定位、诊疗技术提升、学科发展和临床创新的病患。
当然，在绩效考核过程中，职能管理部门既要把握好尺度和温度，坚持“整体平衡、兼顾特殊、临床倾斜、奖励为主、惩罚为辅”原则；也要把握好程度和力度，避免“唯经济绩效”论，过度地将病组/病种的盈亏与医务人员的奖金收入相挂钩，防范“内科医技化、内科手术化和外科术式升级”等临床道德风险产生。
六、加强医疗行为监管
由于DRG/DIP定价工具存在技术缺陷、政策配置失灵及不合理的医院管理理念引导，实践过程中可能会产生跟按项目付费不同的异化医疗行为。因此，医院管理部门要加强对院内DRG/DIP付费后的医疗行为监管，避免触碰医保基金的欺诈骗保“红线”。
首先，医院管理者要吃透《医疗保险基金使用监督管理条例》、本地医保定点协议、国家DRG/DIP技术规范与经办规程、医保相关监管规章制度中对医疗行为的约束性条款，并依此制定院内诊疗行为监管制度。其次，要强化合理控费监管，重点对药品、耗材、检查检验、麻醉、介入治疗等成本进行实时监控。再者，重点关注DRG/DIP付费后可能出现的异化医疗行为，对分解住院、二次入院、低标准入院、挑选轻症、推诿重症、医疗服务不足、高套高编、不合理收费、费用转嫁等行为做到主动监测与排查分析。最后，重视第三方赋能，建立院端异化医疗行为监管和分析系统，关注重点科室、重点病区、重点项目、重点病组/病种、高低倍率病组/病种的诊疗行为变化趋势。
篇六：drg医院管理建议
新形势下DRG运用于医院质量安全管理
医疗质量是医院发展的重心，新形势下医院管理需要统一、科学、客观的管理工具并采取规范、精益、有效的措施，武汉大学人民医院充分利用DRG作为质量管理工具，完善医疗质量管理指标体系，建立医疗质量内部公示制度，合理运用质量安全数据预警，形成质量安全管理新机制，提升医院管理科学化、精益化、信息化水平。
实施过程
一、腾空间，调结构，落实医院功能定位
（一）调整运营结构
1.以社会需求为导向：针对二孩政策扩充生殖儿童医学中心；根据患者流量扩充日间病房，新增全科医学科。
2.以功能定位为导向：重组急性心血管病救治中心、卒中中心，构建心脑血管病救治一站式服务；畅通高危孕产妇、危重新生儿等急危重症患者救治“绿色通道”。
3.以学科建设为导向：复兴外科，强化学科发展深度，细化专业分工，增设胰腺外科、手足踝显微骨科，加强器官移植建设等。运用DRG指标，指导学科建设，大力发展新技术新项目，提升国家临床重点专科品牌影响和服务能力。
（二）调整病种结构
1.运用DRG分析疾病谱，调整病种结构，引导收治疑难病症，促进基础资源下沉；分析手术谱，调整手术结构，鼓励开展复杂手术，提高医疗技术水平。
2.以CMI值为参考，强调诊疗难度系数，评价科室诊疗水平，提升学科服务水平。
（三）调整费用结构
将DRG数据细化到医疗组，从2017年开始选取5-10%的病案开展DRG付费试点，精确判断费用异常的原因，分析至某一种药品或耗材的费用异常，更有针对性地控制异常费用，促进科室精准管理。
二、建体系，定标准，促进医院质效提升
（一）重塑质量管理体系
强化院、科两级医疗质量控制体系。细化医院质量管理委员会和科室质控小组职能，制定质量管控策略。医院对科室开展医疗质量综合督查，医疗、护理等六部门联合，针对医疗、护理、院感、医保管理、教学质量以及合理用药情况等对标检查，汇总反馈，针对前期问题不定期开展“回头看”，抽查科室整改落实情况，对整改不到位的科室从严处罚。科室质控小组层级负责：科主任是科室医疗质量管控的第一责任人，医疗组组长是医疗组质量管控的主要责任人，科室质控员是医疗质量落实的具体实施人，定期组织质控分析，每月开展质控检查、系统问题深入追踪。职能部门定期对科室质控开展情况进行监管。
（二）依托标杆科学管理
1.合理定标：通过省平台大数据获取标杆值，结合学科水平、发展特点合理制定目标值。
2.定期对标：通过公示每月质量数据，科室清楚与目标差距，持续改进。
3.约谈超标：针对业务指标超标情况进行分层约谈。约谈前分析科室数据，查阅相关病例资料及临床路径，组织专家对医嘱进行点评，对业务指标未达标的原因深度分析并进行反馈，提出整改意见。
4.动态调整：充分考虑新增科室、床位人员变动等，对目标值做到及时动态调整。
（三）建立内部公示制度
建立以DRG数据为基础的医疗质量内部公示制度，开展月度、季度、年度的“全院—科室—医疗组”的“DRG+医疗质量”23项数据公示。院内公示以科室为单位，使医院层面及时掌握各学科运行状况，快速精准决策，把握调控方向；科内公示以医疗组为单位，使科室层面及时发现运营中存在的问题，采取有效干预措施，确保质量安全。院科两级联动，合力解决问题，促进全院诊疗标准化、规范化和精益化。
（四）紧抓病种目标管理
进一步完善三级公立医院绩效考核10个单病种和省卫健委50个DRG病组目标管理考核方案。以上一年度病种数据为基础，选定主要科室，要求例均费用降低10%，纳入月度和年度绩效考核，定期筛选费用增幅大于50%的病例进行追踪，分析原因，优化管理流程，促进技术水平改进。
取得成效
一、质效提升
1.我院DRG组数及CMI值明显提升，疑难病例诊治能力得到加强。通过疑难病症诊治能力提升工程，使我院疑难复杂心血管疾病的诊治能力进一步增强，代表区域顶尖水平。
2.器官移植工作不断取得突破，心、肝、肾、肺移植数量逐年攀升。2018年心脏移植全国第4、肾移植全国第6、肺移植全国第7、肝移植和角膜移植等全面开展。2019年1-6月肾移植居全国第2。
3.通过运用DRG对全院的医疗质量数据进行分析，追踪异常数据，查找发生原因，针对问题环节提出改进措施。目前全院平均住院日、药占比、耗占比等指标明显下降，辅助用药及抗菌药物使用合理性得到明显改善。
二、精准化管理
（一）保障精准分配
基于DRG的岗位绩效管理,以科学、数据化的考核指标评价岗位的工作量水平、服务质量、技术难度、风险系数、成本控制等情况。通过工作数量和难度系数核算到个人或主诊医师组,给科室管理者二次分配提供科学化的数据依据和考核工具。
（二）落实精准处罚
建立医务人权授权管理积分年审制度，以自然年度为周期，对医务人员权限进行统一管理，对发生的违规行为进行公示处罚，实现动态调整权限，定期再授权，规范了医师诊疗行为。
（三）谋求精准激励
1.以DRG为理论依据，建立以CMI、时间和费用消耗指数、高中低风险死亡率、抗菌药物使用率、药占比、耗材比、手术总权重或出院总权重等为指标的主诊医师绩效评价体系。强调发展指数（效益指数/费用指数）、效益指数[（总费用-药品费用-耗材费用）/平均住院天]，加强对不合理用药用材、不合理医疗行为的管控。同时将DRG绩效评价结果全面应用于岗位聘用、职称晋升、评优评先、专科评审等方面，进一步激发了医务人员工作积极性。
2.运用DRG综合指标评选“十大手术名家”“医疗名家”“医疗菁英”并连续三年在医师节庆典活动上进行表彰，充分发挥了激励先进，鞭策后进的作用，有利于增强医务人员职业荣誉感，营造全社会尊医重卫的良好风气。
